《2010年11月份个案护理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2010年11月份个案护理（20页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、个案护理 腰椎滑脱及其护理常娅娅1病史定义：腰椎滑脱是指因椎体间连接异 常发生的上位椎体与下位椎体便 面部分或全部的滑移。腰椎滑脱一般为前滑脱。后滑 脱好发于腰5和腰4，约占95%，其 中腰5发生率为82%-90%。病因：1、先天发育不良2、关节突的峡部异常3、退行性变4、创伤性5、病理性骨折入 院 后 协 助 医 生 完 善 相 关 检 查 ， 于1 0 月2 8 日 上 午 在 全 麻 下 行T 1 2 椎 体 骨 折 后 路 切 开 复 位+ 硫 酸 钙 椎 体 成 形 术 ， 术 后 切 口 外 观 无 渗 血 ， 切 口 处 置 负 压 引 流 球 一 个 ， 于1 1 月1 日 拔
2、 除 引 流 球 ； 保 留 导 尿 畅 ， 于1 1 月1 日 拔 除 导 尿 管 ， 出 院 时 是 术 后1 1 天 ， 做 好 出 院 指 导 。临床表现： 1、腰骶部疼痛，酸胀感可向大腿后 方或整个大腿放射。 2、坐骨神经痛 3、严重者可有下肢肌力减弱，肌萎 缩，痛觉减退，二便失禁 4、腰椎前突增大，病椎处棘突压痛 5、偶可出现间歇性跛行骨折，主要来自头足方向的传达暴力使脊柱骤然过度屈曲所形成，由于脊柱的屈曲位受伤，外力集中到一个椎体前部，同时又受到上下椎体的挤压，故该椎体被压缩而成楔形，并向后移 位，损伤脊髓或马尾神经。若影响到皮质脊髓侧束或前束时，则出现痉挛性截瘫，下肢感觉均消失
3、。术前护理问题、措施及评价效果1.局部疼痛，压痛，叩击痛。2.椎旁肌紧张，腰椎活动受限，不能翻身 起立。3. 受损部位棘突后凸或出现成角畸形。4. 腹胀，腹痛 主要因骨折所致的后腹膜血 肿刺激腹腔神经丛引起腹肌反射性紧张或痉 挛。P1:疼痛：与疾病本身有关 I：1.评估疼痛的原因、性质及程度2.讲解卧床休息与疾病预后的知识3.协助病人采取舒适体位，协助其轴线翻身，动 作轻稳，避免脊柱扭曲4.指导病人避免腰部过度屈伸的方法5.介绍分散注意力的方法，如听轻音乐，和家人 聊天6.遵医嘱正确使用止痛药聊天等7.讲解手术治疗是解除疼痛的最有效方法 O：患者主诉疼痛有所缓解P2:焦虑：与担心手术预后有关I
4、:1.认真倾听患者主诉2.加强与患者沟通，介绍疾病相关知识3.讲解手术、预后及疾病转归4.介绍成功的病例，以增强治疗的信心O:住院期间病人焦虑、恐惧减轻，对手术治疗及康复的信心增加术前护理P1：疼痛P2：生活自理缺陷P3：焦虑P3:个人应对无效：与疾病本身有关 I:1.“四送”到床旁2.协助并指导患者床上进食3.协助并指导病人床上大小便4.协助其洗漱等日常生活护理5.鼓励患者做力所能及的事O:病人能采取有效的应对方式，自理完 成某些日常生活P1:疼痛：与疾病本身有关I： 1.评估疼痛的原因、性质及程度2.讲解卧床休息与疾病预后的知识3.协助病人采取舒适体位，协助其轴线翻身，动作轻稳，避免脊柱扭
5、曲。4.指导病人避免腰部过度屈伸的方法5.介绍分散注意力的方法，如听轻音乐，和家 人聊天等。6.遵医嘱正确使用止痛药7.讲解手术治疗是解除疼痛的最有效方法O：10月27日患者主诉疼痛缓解1.“四送”到床旁2.协助并指导患者床上进食3.协助并指导病人床上大小便4.协助其洗漱等日常生活护理5.鼓励患者做力所能及的事术后护理问题、措施及评价效果P2：生活自理缺陷：与疾病本身有关 I: 1.“四送”到床旁2.协助并指导患者床上进食3.协助并指导病人床上大小便4.协助其洗漱等日常生活护理 5.鼓励 患者做力所能及的事 O：患者在我们的协助下10月27日能在床上 完成日常活动P3:焦虑: 有关与疾病知识缺
6、乏及担心手术 预后I :1.认真倾听患者主诉2.加强与患者沟通，介绍疾病相关知识3.讲解手术、预后及疾病转归4.介绍成功的病例，以增强治疗的信心O:患者主诉能够安心等待手术，积极配合术 前准备工作P1:有皮肤完整性受损的危险：与术后长期卧床， 感觉障碍有关I:1.评估病人受压部位皮肤情况2.协助病人勤翻身，并按摩骨隆突处3.严格交接班，查看受压部位皮肤情况4.保持床单位平整，干燥，清洁5.翻身、放取便器时，动作轻柔，避免 拖拉动作6.对易出汗部位，如腘窝，腋窝，腹股 沟，骶尾部要保持清洁干7.指导并协助病人勤擦洗，勤换衣物8.指导并教会病人正确使用气圈 O:患者术后未出现压疮P4：舒适的改变P
7、3:各种引流管的护理P2:知识缺乏P1：有皮肤完整性受损的危险P5：便秘P2:各种引流管的护理I:1.妥善固定各种引流管,保持引流通畅2.每天两次会阴擦洗,预防尿道感染3.定时排放切口引流液及尿液,防止逆行感染4.嘱病人多饮水,以达到冲洗尿管的作用5.定时夹闭尿管,训练膀胱功能,以便尽快拔 除尿管6.观察切口有无渗血，按时记录出入量,色及 性状7.观察生命体征的变化，尤其是体温脉搏，防 止感染 O:患者术后未出现感染症状P3：知识缺乏：缺乏术后功能锻炼的方 法I：1.指导患者术后三天作直腿抬高运动 ，预防神经根粘连2.指导患者术后一周开始腰背肌的等 长收缩锻炼3.术后出院指导患者勿参加弯腰劳动
8、 ，腰部勿负重 O：患者能够自行进行功能锻炼P1：有皮肤完整性受损的危险：与活动障碍及长期卧床有关 I：1、轴线翻身，每两个小时检查皮肤一次2、保持床单位清洁、干燥、舒适3、指导其增加营养4、使用气圈，保护骨突处 O：患者未发生压疮P2:知识缺乏：缺乏术后功能锻炼的方法及药物作用I：1、指导术后第二天行股四头肌舒缩运动及腰背肌功能锻炼2、做好健康宣教，告知其各种药物的作用及副作用O：患者掌握功能锻炼方法及药物作用P4：舒适的改变：疼痛、尿潴留：与创伤性反应留置尿管有关 I：1、安置病人舒适体位，减轻疼痛2、遵医嘱给予止疼药口服或静脉滴注3、给予按摩、放松或听音乐4、协助病人做起或立起排尿5、热
9、敷下腹部，按摩膀胱区，听流水声等缓解尿潴留6、以上措施无效时应在严格无菌操作下导尿，一次放尿不超过1000ML O:患者11月1日主诉感觉舒适P5：便秘：与术后长期卧床有关 I：1、评估病人便秘的原因，排便习惯2、饮食指导：嘱患者进食粗纤维食物，如粗粮、豆类、 韭菜、青菜、萝卜、香蕉，增加每日饮水量，多食蜂 蜜3、指导患者进行腹部环形按摩，每日两次，每次15分钟4、指导床上排便的方法5、提供适宜的环境及充足的时间排便，如用屏风或布帘遮挡6、遵医嘱正确使用缓泻药及开塞露 O：患者11月1日便秘缓解腰椎骨折术后并发症：1、感染、脊髓及神经损伤、脑积液漏护理措施： 1、评估易引起感染的因素2、监测体温，脉搏，血压及化验结 果3、遵医嘱正确使用抗生素4、嘱患者加强营养，以增强机体抵抗力及组织修复力 护理评价：住院期间，病人未发生感染2、脊髓及神经损伤护理措施：2、观察双下肢感觉运动是否存在3、观察病人皮肤的颜色、温度和有无体温调节障碍 护理评价：患者为发生脊髓及神经损伤1、术后指导患者加强功能锻炼3、脑脊液漏护理措施：1、严格交接班，密切观察切口渗血情况2、嘱患者加强营养，以增强机体抵抗力及组织修复力3、预防性采取头低脚高位，防止脑脊液漏护理评价：患者术后为发生脑脊液漏
