伤寒论--少阳病篇(七版)

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1、辨少阳病脉证并 治 广州中医药大学 伤寒论教研室 张横柳教授*1伤寒论概说 一、少阳生理功能v少阳之气：胆、三焦、胃及其相应经脉综合体现。 其中胆三焦为少阳之腑。胆 主疏泄气机通畅 藏精汁助胃消化以保胃气正常三焦 主持诸气：宗气、营气、卫气的运行须三焦气化的枢转 决渎水道：水液由肾所主，脾阳运转（制水）肺气肃降尚须三焦的决渎乃可渗入膀胱，故三焦有“中渎之腑”之称。Date2伤寒论胃：为后天之本“胃气壮，五脏六腑皆壮” 三焦胆胃受胆气制约 助胃消化 胃气与三焦互相依存 Date3伤寒论v少阳功能枢转气液，疏泄胃肠，决渎水道 二、少阳病病机 风寒直犯少阳胆气郁结，三焦失枢（263） （本经自感）

2、太阳病等误治传入胃虚胆郁，三焦失枢 （96）（传经而来） 注意上述所言非少阳病有二个病机，仅是病性 上有点差异，前者实中不虚，后者实中有虚 。总体属里实热证必须明确。 枢机不利Date4伤寒论三、临床表现：口苦咽干目眩，往来寒热，胸 胁苦满，心烦喜呕，嘿嘿不欲食。 四、治则：唯一和解少阳，忌汗吐下。小柴胡 汤为代表方Date5伤寒论笫一节、少阳病辨证纲要一、少阳提纲证 原文263：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也 。v提要：述风寒直犯的少阳病基本脉证 v分析： 口苦少阳热邪迫胆液上溢 咽干胆火灼津 目眩胆火上扰清窍此三症皆能揭示胆郁 化火的热证故称少阳 提纲证意指风寒直犯 少阳的主证。Date6

3、伤寒论二、少阳病治禁 原文264：少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸 中満而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。 原文265：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少 阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃， 胃和则愈；胃不和，烦而悸。Date7伤寒论v提要：补充少阳脉证及其治禁 v分析：头痛发热 太阳病 阳明病 少阳病脉弦细两耳无所闻 目赤 胸中满而烦少阳邪气郁于经输为经输证 v治禁：不可吐下悸而惊不可发汗谵语少阳病无疑故云“属少阳”Date8伤寒论第二节、少阳病本证一、小柴胡汤证 原文96：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁 苦満，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦 而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或 心下悸、

4、小便不利，或不渴、身有微热，或 咳者，小柴胡汤主之。v提要：述太阳误治转属少阳的证治 Date9伤寒论v分析： 往来寒热 发热恶寒交替出现 正邪分争（正胜则热，邪胜则寒邪正相争 少阳热型）胸胁苦满 苦于满，胸胁以胁满为主 邪郁经输（经输证） 少阳受邪经气不利嘿嘿胆气郁结 胆郁 心烦胆火扰心 郁而化火 不欲食、喜呕胆气犯胃 木乘土 Date10伤寒论胸中烦而不呕邪郁胸胁而未犯胃 渴胆火灼热 腹中痛胆郁侮土 胁下痞硬胸胁苦满之重证 心下悸水停心下 小便不利水停下焦 不渴里和，胆无化火灼津 身微热 咳胆气犯肺少阳邪气致 表里内外上 、中、下三 焦气机不和Date11伤寒论v治法：和解少阳小柴胡汤 v

5、方义： 柴胡疏泄胆气 一疏一清 气郁得达 黄芩清泄胆热 和解少阳主药火郁得发 姜夏和胃降逆 止呕圣药 参枣草补中益气 防患于未然柴芩苦降寒 姜夏辛开热 参枣草甘调药物组成配伍特点泻 补集寒热补泻于一方，既各奏其 功：又相辅相成构成一个有机 整体即本方之寒温并用，攻补 兼施达到疏利三焦调达上下， 宣通内外和畅气机，故称之和 剂。Date12伤寒论v讨论：和解理由为何或然证多？从病位：半表半里 病 机：枢机不利居枢机之地即半表半里 少阳受邪，枢机不利Date13伤寒论半表半里之见v从素问阴阳离合论v从部位及功能胆在胁下，有疏泄作用，可通达 表里内外，外可从太阳之开，内可从阳明之阖 ，开则为阳，阖为

6、阴，故为“枢”v从病理：少阳受邪，邪正相争，进退表里之间 ，势必致开阖枢机不利，故称为半表半里证。 邪胜于正，由外向里则恶寒，正胜于邪，能抗 邪出外，则发热，由于正邪相争，各有进退从 而寒热往来，故寒热往来是枢机不利，也是半 表半里证之特征。太阳为“开” 阳明为“阖” 少阳为“枢”Date14伤寒论原文97：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正 气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热， 休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏腑相连，其痛 必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之 。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。 v提要：再述非外感转属的少阳的病因、病机v分析： 血弱气尽腠理开气血虚衰腠理不固 邪气因入外邪乘虚

7、而入 与正气相搏结于胁下正邪分争Date15伤寒论往来寒热休作有时 嘿嘿不欲饮食 脏腑相连肝胆，与其他脏腑如脾胃胃虚胆郁 枢机不利其痛必下 邪高痛下非指位置高下，而指少阳胆气 受邪所影响邻近器官及病变趋势以 “故使呕也”可据此即胆气犯胃。Date16伤寒论v启发： 阐明少阳病因有97条很强调胆气犯胃胃失通降有“故使呕也”可据 ，总之96、97仲景不厌其烦阐述胃失通降病理表 现，以揭示胆胃在生理、病理状态下关系极密切 。96条提示少阳柴胡证的来路是太阳，97条结尾二 句话又指出转属阳明的去 路，从而说明少阳小柴 胡证实属表里之间，其意甚精。263条 96条 97条Date17伤寒论原文266：本

8、太阳病不解，转入少阳者，胁下 硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下， 脉沉紧者，与小柴胡汤。v提要：再述太阳转属少阳的脉证v分析：此条属太阳转属少阳，证见胁下硬满 （96条胁下痞硬之甚），干呕不能食，往来 寒热，在96条己有阐述；本条脉沉紧与265 条脉弦细皆属少阳之脉。沉紧脉之紧为弦之 甚。治同施小柴胡汤。Date18伤寒论原文101：伤寒中风，由柴胡证，但见一证便 是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴 胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却 复发热汗出而解。v提要：指出小柴胡汤运用原则及药后机转v分析： l指病机l指证候继98、99、100条小柴胡汤运用再 述其运用原则，以99条三阳合病

9、只有“胁下满” 一证便云；“小柴胡汤主之”l“往来寒热”或“往来寒热，休作有时”一症， 因前述过此症是柴胡证最特征性症状。但见一证便 是不必悉具Date19伤寒论必蒸蒸而振，却 复发汗出而解服小柴胡汤后正邪相争中正能胜邪的反映 言小柴胡汤也能发汗，为间接取汗与三焦有关。Date20伤寒论原文99：伤寒四五日，身热，恶风，颈项强， 胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。v提要：三阳合病，病势偏于少阳证治v分析：身热恶风项强太阳 颈强，胁下满少阳 手足温而渴者阳明治从少阳以“小柴 胡汤主之”可据 Date21伤寒论原文100：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中 急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主 之

10、。v提要：少阳兼里虚的证治v分析：中虚脾络不通 腹中急痛（木乘土）中虚脾络不通 脉涩脾络不通血行不畅 脉弦少阳主脉，也与腹痛有关Date22伤寒论v施治： 先予温中补虚散邪缓痛小建中汤 腹痛止而少阳之邪未解小柴胡汤 此即“不差者”之本意。v启发：此条文以先建中后开郁是和法的活法，绝非先与 小建中不愈再施以小柴胡的思维。腹痛96系少阳胆气郁结为主，脾 虚为次先小柴胡汤 本条系中虚为主，少阳胆郁 为次，予小建中后开郁 。Date23伤寒论原文229：阳明病，大便溏，小便自可，胸胁 满不去者，与小柴胡汤。v提要：以“发潮热”展开阳明病与少阳病之辨v分析：发潮热 应与不大便腹胀满痛俱见为阳明实证 今大

11、便溏阳明腑实未成无疑 与胸胁满不去者少阳病无疑故云“与小柴胡汤”大便溏是 辨证要点Date24伤寒论原文230：阳明病，胁下硬满，不大便而呕， 舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津 液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。v提要：以“不大便”展开阳明病与少阳病之辨v分析：不大便 与舌上白胎者阳明病可排除 与胁下硬满、呕 舌上白胎少阳病可辨故 云“可与小柴胡汤”舌上白胎为 辨证要点 上焦得通，津液得下，胃气因和，身戢然 与101条同义 Date25伤寒论v启发：原文229、230条内容均符合“有柴胡证”， 但见一证便是“不必悉具”之理，故条文中“ 大便溏”舌上白胎者，亦为使用小柴胡汤指 征之一。22

12、9、230条可视为阳明兼少阳而治从少阳 ，不仅因其有“胸胁满不去，胁下硬满，呕 舌上白苔”即所谓有柴胡证，更因小柴胡尚 有内和肠胃之功，乃一举两得之法。 Date26伤寒论原文148：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手 足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者 ，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉， 亦在里也，汗出微阳微。假令纯阴结，不得 复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也 。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴 不得有汗。今头汗出，故知非少阴也，可与 小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。v提要：述阳微结证与阴结的鉴别 Date27伤寒论v分析： 阳微即阳微结脉法笫一问曰：脉有阳结， 阴结何以别之？

13、答曰：其脉浮而数，能食， 不大便，此为实，名曰阳结也。可视表证条 解，里已成实而己。何以可选用小柴胡汤， 取其循上焦而透在表之外邪，又能解在里的 郁结，和胃气而通大便。 阳结与阴结鉴别：在于阴结没有表证，没有头 汗出。Date28伤寒论原文98：得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手 足温，医二三下之，不能食而胁下满痛，面 目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤， 后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与 也，食谷者哕。v提要：太阴表证误治后变证及小柴胡汤治禁 v分析： 脉迟浮弱 恶风寒， 手足温太阴表证误下不能食而胁下满痛 面目及身黄 颈项强小便难湿郁化热，邪 仍在少阳胆可 考虑小柴胡汤Date29伤

14、寒论与柴胡汤后必下重中虚更甚。 本渴饮水而呕者胃虚水停，误用则呕逆不止。小柴胡治禁v鉴别：96 胸胁苦满少阳邪郁经输98 胁下满痛中虚失运水停胁下96 不欲饮食胆气犯胃98 不能食脾胃虚寒不受纳96 小便不利三焦失枢水停于下98 小便难中气不足 Date30伤寒论笫三节、少阳病兼变证 一、少阳变证治则 原文267：若已吐下发汗温针，谵语，柴胡汤 证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。v提要：少阳误治后变证的治则v分析：知犯何逆以法治之与16条互参Date31伤寒论二、柴胡桂枝汤证 原文146：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节 烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡 桂枝汤主之。v提要：太阳少阳并病

15、证治v分析： 发热微恶寒 支节烦痛 微呕 心下支结太阳表证 少阳证 两经症状并存 ，明显区分和解少阳 解肌祛风Date32伤寒论v治法： 柴胡桂枝汤（柴胡汤与桂枝汤各半量合方） 三、大柴胡汤 原文103：太阳病，过经十余日，反二三下之 ，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤 ；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也 ，与大柴胡汤下之则愈。v提要：少阳兼里实的证治 Date33伤寒论v分析： 呕不止 郁郁微烦v治法：和解少阳 攻下里实大柴胡汤v方义：小柴胡汤和解少阳 大黄枳实泻阳明里实 芍药配大黄酸苦涌泄少阳胆郁失枢之证 心下急（胸胁苦满之甚）热结于肠 少阳兼里实 姜枣载药和中，祛饮止呕 制缓大黄速下之势Date34伤寒论原文165：伤寒发热，汗出不解，心中痞硬， 呕吐而下利者，大柴胡汤主之。v提要：少阳兼里实证治 v 分析： 发热汗出不解 心中痞硬 呕吐下利v鉴别与运用：大柴胡汤证条文有103、165、379三条应互参 继103条补充大柴胡证脉证 又可视少阳兼里实另一种 临床表现，治同103条Date35伤寒论大柴胡证小柴胡证96 往来寒热 胸胁苦满 喜呕 163 发热汗出不解 心中痞硬 呕吐大柴