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1、晚发性维生素K缺乏脑出血的 护理泰州市人民医院儿科陈霞概述小儿晚发性维生素K缺乏症(deficiency of vitamin K)是由于维生素K缺乏引起的凝血 障碍性疾病。 病因及发病机制1.母体缺乏维生素K 导致维生素K经胎盘转运不足。 2.孕期药物影响 母亲怀孕期间服用影响维生素K代谢及合成 的药物导致新生儿期维生素K的缺乏。 3.摄入不足 新生儿吃奶量少且母乳中维生素K含量低平均为 15g/L(牛奶中含量为60g/L)。 4.吸收、利用功能不良 因慢性腹泻等疾病引起的小儿肠道 吸收不良，以及胆道阻塞、胆瘘、胆汁缺乏性疾病。 5.合成减少 肠道细菌可合成维生素K，但新生儿出生时肠道 内无
2、细菌，维生素K合成减少。长期应用广谱抗生素抑制 肠道内的正常细菌的生长可致维生素K缺乏。另外新生儿 肝炎新生儿败血症及病毒感染等任何原因引起的肝脏损害 ，可影响维生素K依赖因子的合成。 实验室检查1.凝血功能检查 凝血酶原时间延长，凝血酶 原检测是维生素K缺乏的可靠证据。 2.维生素K检测 必要时可行维生素K的检测 。 3.脑脊液检查 颅内出血患儿脑脊液呈现均匀 一致的血性和皱缩红细胞，但脑脊液检查 正常也不可以完全排除颅内出血。 且病情 危重者不宜进行该项检查。其它辅助检查： B超、CT或MRI检查临床表现 1.起病急骤：病情严重多见于生后48周的母乳喂 养儿。 2.颅内出血：大多首发表现为
3、急性或亚急性颅内出 血，以蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外出血为多见 ，脑室、脑实质出血少见，临床上有严重的中枢 神经系统机能失常及颅内高压的表现，表现为烦 躁不安、高声尖叫频繁呕吐、反复抽搐，严重的 患儿可出现昏迷，呼吸不规则，严重时形成脑疝 。体检发现前囟饱满，颅缝增宽，觅食反射消失 3.严重的出血倾向：可见皮肤紫癜、黏膜出血，注 射部位出血不止，常有呕血便血。 4.贫血：同时可有出血性贫血。并发症颅内出血肺出血及出血性贫血，严重颅内出 血常遗留后遗症。 治疗要点补充维生素K1 输血 降颅压 镇静 抗感染 手术治疗护理评估 病史高危因素、诱因、局灶和全脑症状、CT所见。 身体评估肢体肌力、肌张力
4、、血压、瞳孔、神志。 辅助检查头颅CT或MRI。 意识监测 瞳孔监测 生命体征监测 神经系统功能监测 病情监测 心理状态监测 什么是意识？ 意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达。 意识的内容包括“觉醒状态”及“意识内容与行为”。觉醒状态有赖于所谓“开关”系统脑干网状上行激动系统的完整，意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完整。 意识障碍的分类1）嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍， 患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即 可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围 环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又 复入睡。2）昏睡 较嗜睡更深的意识障碍，表现 为意识范围明
5、显缩小，精神活动极迟钝，对较 强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏 表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含 混不清，常答非所问，各种反射活动存在。3）昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身 内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺 激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三 度： 浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、 光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢 体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼 球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性 去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚 无显著改变。 深昏迷：深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。患者意
6、识全部丧失，强刺激也不能唤醒。 肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消 失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便 失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。Glasgow昏迷量表评估法本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。总分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍程度。1314分为轻度障碍，912分为中度障碍，38分为重度障碍（多呈昏迷状态）。 睁眼反应 语言反应 运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 吩咐
7、动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 只能说话 3 刺痛躲避 4 不睁眼 1 只能发音 2 刺痛屈曲 3无语言 1 刺痛强直 2无反应 1 瞳孔监测 正常瞳孔 正常人瞳孔 呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏在自然光线下直径约为2.5mm 4mm。 通常随着昏迷加深，瞳孔相应扩大，对光反射逐渐减 弱至消失。 瞳孔改变的差异，常显示脑部病变部位的不同。 丘脑、下丘脑受损-瞳孔中度缩小，对光射存在。 中脑损害引起瞳孔散大，对光反射消失。 脑桥病变导致瞳孔小如针尖 当发现双侧瞳孔大小不一致时，须确定何侧为异常。 小脑幕切迹压迫动眼神经时，最早出现该侧瞳孔改变 ，先是
8、短时缩小后才扩大； 颈交感神经麻痹综合征（Horner syndrome）时，该 侧瞳孔缩小，但对光反应正常。生命体征监测发热程度：低热（37.4-38）、中度发热（38- 39）、高热（39-40）、超高热（40.1） 热型：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、不规 则热等 . 脑出血高热的特点 4 体温39-40以上，持续高热不退，无寒战 4 体温分布不均匀，躯体及头部温度高而肢体温度 不高。 4 全身皮肤干燥无汗，一般药物降温效果不好，而 物理降温有效。 4 是病情危重的标志之一。 脉 搏 脉搏，应观察频率、节律和强弱。正常脉搏60100次/min。脑出血病人脉搏特点：脉搏减慢结合瞳孔呼吸的
9、变化提示脑疝脉搏细弱血压下降提示中枢衰竭，是临危的 表现呼吸功能的监护（1）呼吸率、呼吸幅度 （2）呼吸节律（3）肺部听诊呼吸音，（4）肺部线检查，可早期发现肺部异常 情况（5）脉搏血氧饱和度监测（SPO2） （6）动脉血气分析脑出血可直接损伤脑桥和延髓的呼吸中枢和/ 或继发肺部疾病而导致呼吸衰竭，其主要病 理生理特点是由于呼吸节律、频率和通气量 的改变而发生缺氧伴二氧化碳潴留。中枢性 呼吸困难：主要表现在呼吸频率和节律的改 变。 潮式呼吸：渐增渐减的过度换气与呼吸暂停 相交替，呈周期性出现。主要为大脑半球深 部或间脑受损所致。 中枢神经过度呼吸：一种深快而均匀的过度 换气，呼吸频率达3070
10、次/分，可引起呼吸 性碱中毒。是中脑被盖部受损所致 中枢性呼吸困难 长吸气呼吸：充分吸气后呼吸暂停23秒才呼气，为 脑桥头端被盖部损害所致。 丛集性呼吸：连续4-5次不规则呼吸后，出现呼吸暂 停。为脑桥尾端被盖部受损的结果。 失调式呼吸：呼吸深浅、节律完全不规则，频率在12 次/分以下，间有不规则的呼吸暂停，是延髓受损的结果，常在濒死期发生。 周围性呼吸困难重症脑血管病患者，多有不同程度的意识障碍， 患者咳嗽反射减弱或消失，呼吸道分泌物多且不易咳 出，导致呼吸道梗阻或肺部感染，最终引起呼吸衰竭 。 无论中枢性还是周围性的呼吸困难，均可导致机体缺氧 合并二氧化碳潴留，从而产生一系列生理功能紊乱及
11、 代谢障碍。 1 紧张、烦躁2 Cushing 反应（呼吸深慢、脉搏缓慢有力 、血压升高，为脑疝典型期表现）3 原有高血压血压监测血压监测 血压升高的原因血压升高的原因神经系统功能监测肌力 指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量。采用05级的六级分级法评估肌力。 0-级为完全性瘫 -级为不完全性瘫 级为轻瘫0级 完全瘫痪1级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。2级 肢体能在床上平移，不能对抗地心引力。3级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。4级 肢体能对抗阻力但力量较弱。5级 正常肌力。 监测病人是否有视力、视野障碍。 监测病人是否有咳嗽、吞咽功能障碍。 监测病人是否有失语、失读、失写症。 颅内压监测
12、监护仪传感器接头与病人颅腔相连， 直接测量颅内压力，也可通过对病人骨窗张力的观 察间接了解颅内压力。颅内压正常时按压骨窗如压 嘴唇，骨窗膨隆且按压时如同压鼻尖则提示颅内压 增高。病情监测1.头痛 是脑出血常见症状之一，应监测头痛的原 因、部位、性质，持续阵发性加剧并伴有喷射性 呕吐是高颅压的表现，尤其伴有意识障碍应警惕 脑疝发生。 2.呕吐 高颅压所致呕吐为喷射性，呕吐物为咖啡 色提示可能有应急性溃疡。 3.出入水量与尿量 脑水肿、颅内压增高时常用大 剂量脱水剂，可导致肾功能受损和水电解质紊乱 ，护士应严密监测。 4.腹部情况 观察病人是否有腹胀，二便是否正常 。常用护理诊断 意识障碍 与脑出
13、血有关。 潜在并发症 脑疝。 潜在并发症 消化道出血。 有皮肤完整性受损的危险与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关。 有废用综合征的危险与意识和运动障碍及长期卧床有关。 护理计划 防止护理并发症。 严密观察病情变化，发现异常及时通知医生， 迅速配合抢救。 保证病人安全，防止坠床、烫伤、误吸、脱管 。 保证病人营养的需要。 做好生活护理。保持二便通畅。 保持肢体功能位，协助康复师为病人进行康复 训练。 心理护理。 病情稳定可对其进行疾病相关知识的保健指导 。护理措施（一）一般护理 绝对卧床休息，床头抬高1530。,以促进脑部 静脉回流，减轻脑水肿；保持病房安静，严格 限制探视。 减少不必要的搬动，
14、翻身时注意保护头部， 动作宜轻柔缓慢；避免咳嗽和用力排便。 给予持续吸氧，保持呼吸道通畅，取侧卧位或 平卧头侧位，防止呕吐物反流引起误吸。 加床档防止坠床；避免使用热水袋保暖，以防 止烫伤。 密切观察病情，尤其是生命体征、神志、瞳孔 的变化，及早发现脑疝的先兆症状，一旦出现 ，立即报告医生并抢救。 做好生活护理，保持皮肤清洁，预防压疮，眼 睑闭合不全者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖 眼，保护角膜。昏迷和鼻饲病人做好口腔护理 ，二便失禁者做好会阴及肛周护理。 （二）预防护理并发症 留置尿管的病人，做好会阴护理，每日膀胱冲洗 ，定期更换引流袋（使用抗反流引流袋），导尿 管每2周更换一次，据医嘱留取尿
15、标本做细菌培养 ，定时开放引流管，锻炼膀胱功能，防止泌尿系 统感染。 翻身时注意扣背，自下而上，从边缘到中央做扣 击，以震动痰液，利于咳出，避免坠积性肺炎。 保持床铺平整干燥无碎屑，病人皮肤清洁，按时 翻身，受压处加以保护，必要时使用气垫床，防 止压疮。 急性期给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，并限制 钠盐摄入（3克/d），因为钠储留会加重脑水肿。 有意识障碍、消化道出血的病人宜禁食2448h，然后 酌情给予鼻饲流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆浆、藕 粉或混合匀浆膳等，56次/d,200300ml/次；鼻饲前 床头抬高30。，回抽胃液是否正常，鼻饲速度不可过 快，温度以滴在手上不烫为宜，因流食所含水分太多 ，热量偏低，不利于病人营养，故不宜长期使用，现 多用能全力等多元素肠内营养剂持续从胃管内滴注， 每日10002000ml可提供一日所需热量。 （三）（三）饮食护理饮食护理 主动关心病人与家属，耐心介绍病情及预后， 消除其紧张焦虑、悲观忧郁等不良心理，保持 病人及家属情绪稳定，积极配合抢救与治疗。（四）心理护理（四）心理护理 吞咽障碍的病人，喂饭喂水不宜过急，宜从健侧缓 慢喂入，饮水呛咳者给以糊状饮食，必要时下鼻饲 。 中枢性高
