结合五脏相关理论浅谈痰饮水湿病证治

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1、结合五脏相关理论浅谈痰饮水湿病证治结合五脏相关理论浅谈痰饮水湿病证治广州中医药大学一附院风湿免疫科（金匮要略） 主讲 林昌松 教授2010-07-27主要内容 五脏相关理论的由来五脏相关理论的由来 五脏相关理论与五脏相关理论与痰饮水湿病证治痰饮水湿病证治 总结总结第一部分 五脏相关理论的由来五脏相关理论的由来：五脏相关理论的由来： 定义定义 五脏相关学说的定义：五脏相关学说的定义： 五脏相关学说是探讨五脏五脏相关学说是探讨五脏 系统之间在生理上互相联系统之间在生理上互相联 系、在疾病过程中互相影系、在疾病过程中互相影 响的相关联系机制，并以响的相关联系机制，并以 这种相关联系的观念指导这种相关

2、联系的观念指导 疾病辨证论治的学术理论疾病辨证论治的学术理论 。 五脏相关理论的由来：五脏相关理论的由来： 提出者提出者 邓铁涛教授自20世纪中叶 首倡“五脏相关”学说以来 ，积五十年学术研究的深 刻体悟和丰硕临床经验， 结晶升华成为颇为完善的 学术理论，既体现中医认 识生命活动机制的独特观 念，又克服了五行学说呆 板固定的模式，用于临床 ，能更灵活、贴切、有效 地指导疾病的辨证论治， 堪称继承与发扬中医学术 的典范 五脏相关理论的由来：五脏相关理论的由来：学术渊源学术渊源 内经内经“ “五脏相通五脏相通” ”： 与邓铁涛教授与邓铁涛教授“ “五脏相关五脏相关” ”词词 义最接近、最早期的文献

3、义最接近、最早期的文献, , 是是素问素问 玉机真脏论玉机真脏论: “: “ 五脏相通五脏相通, , 移皆有次。移皆有次。” ” 问题：五脏之气何以相通并五脏之气何以相通并 有次序输移有次序输移? ? 古人在长期的古人在长期的 实践中借助五行学说做了以实践中借助五行学说做了以 下理论假设下理论假设学术渊源之一：学术渊源之一：内经内经“ “五脏相通五脏相通” ”内容内容 提要提要 通过五行生克体现五脏 之气相通（通过相互资生、相 互制约体现脏气相通输移：相 生，所谓肝生筋，筋生心，心 生血，血生脾，脾生肉，肉生 肺，肺生皮毛，皮毛生肾，肾 生骨髓，髓生肝等；相克，其 次序为: 心主肾, 心火受水

4、之制; 肺主心, 金受火之制; 肝主肺, 木 受金之制; 脾主肝, 土受木之制; 肾主脾, 水受土之制） 素问阴阳应象大 论、素问五脏生成论学术渊源之一：学术渊源之一：内经内经“ “五脏相通五脏相通” ”内容内容 提要提要 通过五行相乘相侮体现五脏之气相通。素问玉 机真脏论: “肝受气于心, 传之于脾, 气舍于肾, 至肺而死。脾受气于 肺, 传之于肾, 气舍于心, 至肝而死。肺受气于肾, 传之于肝, 气舍于脾, 至心而死。肾受气于肝, 传之于心, 气舍于肺, 至脾而死。 古人推理五脏疾病传变有一个模式。以肝为例: 肝受气于心, 心有病承 其母, 则心、肝二脏受伤矣; 肝病传之于脾, 则脾为三脏

5、受伤矣; 肝病气 舍于肾, 则肾为四脏受伤矣; 肝病至肺而死, 则肺为五脏受伤矣。每脏 之病有五, 一脏有五脏之传,五五二十五变。传之所胜之者, 为相乘关 系的传变; 传之所不胜者, 为相侮关系的传变。即以疾病 传变来说明五脏之气相通。学术渊源之一：学术渊源之一：内经内经“ “五脏相通五脏相通” ”内容内容 提要提要 通过脏腑相合的理论体现五脏之气相通。脏腑各 有相合, 是为一表一里。灵枢本脏: “肺合大肠, 大肠者, 皮其应。 心合小肠, 小肠者, 脉其应。肝合胆, 胆者, 筋其应。脾合胃, 胃者, 肉其 应。肾合三焦膀胱, 三焦膀胱者, 腠理毫毛其应。”明代张景岳类经 注曰: 脏腑有相合。

6、除脏腑五合关系外, 还有五脏之应: 肺应皮, 心应 脉, 脾应肉, 肝应爪, 肾应骨。 通过气机升降出入体现五脏之气相通。左右者, 阴 阳之道路也, 上者右行, 下者左行, 肝气主升, 肺气主降, 两者一升一降, 协调人体气机平衡。心部于表者, 阳气主外而象火也; 肾治于里者, 阴 气主内而象水也。心肾相交水火既济, 保持人体上下动态平衡。脾者 为土, 以资四脏, 故为之使也; 胃纳水谷, 无物不受, 故为市也。心肺之 阳降, 肝肾之阴升, 脾胃为枢纽, 气机升降出入构成五脏之气相通。插播：典型病例辛追之死 从马王堆出土的2000多年 前女尸解剖的病理分析说 明了“心痛病”与其他脏 腑病变的关

7、系。吕志杰 心痛五 脏六腑相关论，中国中医基础医学杂志 J,2004，(10): 3 【左图为辛追复原图制作 的塑像。 视频链接：辛追之死.avi学术渊源之二：汉代张仲景学术渊源之二：汉代张仲景“ “五脏病五脏病” ”论论“五脏病”语出张仲景金匮要略脏腑经络先 后病脉证第一: “五脏病各有得者愈, 五脏病各 有所恶, 各随其所不喜者为病。”近代广东名医 陈伯坛对上文解释: “五脏各有所失者病, 各有 所得者愈。不独病人不自知其何者为失, 何者 为得也。即中工亦第晓得心肝脾肺肾为各脏之 部署, 未尝会心在金木水火土, 才是脏真之用情 。” 陈伯坛认为五脏病传变需会心五行之理, 五行一太极, 元之

8、又元, 是为脏真。若五脏元真 通畅, 人即安和; 客气邪风中人多死。学术渊源之二：汉代张仲景学术渊源之二：汉代张仲景“ “五脏病五脏病” ”论论 风气为五脏主, 故举“肝”为例。在金匮要略开篇， 仲景曰病从肝开始, 肝病传脾, 脾能伤肾, 肾气微弱水不行则心火气 盛伤肺, 肺伤金气不行则肝气盛。陈伯坛注: 脾能伤肾, 数句泄尽五 行之秘矣。脾土运化可以制止肾水泛滥, 反之则伤肾气微弱水不行; 肾水滋润可以防止心火亢烈, 反之心火气盛伤肺; 心火阳热可以制约 肺金清肃太过,反之金气不清肃下行则肝气盛。故仲景曰: 实脾,则肝 自愈。学术渊源之二：汉代张仲景学术渊源之二：汉代张仲景“ “五脏病五脏病

9、” ”论论（2）仲景“治未病”是对内经“五脏相通”的延伸 当 代著名中医学家何任认为, 仲景“治未病”是在素问玉机真脏论: “ 五脏相通, 移皆有次。五脏有病, 则各传其所胜”原著理论上提出来的 。 仲景治肝用药原则是: 夫肝之病, 补用酸。乃风生木, 木生酸, 酸生肝, 非徒补木, 且酸以收风。仲景又曰助用焦苦, 乃火生苦, 苦生心, 焦火尤 苦, 正留火气之有余。仲景再曰益用甘味之药调之。乃土生甘, 甘生脾 , 以实土调其木火, 故实脾当先于治肝, 此治肝脾之要妙也。 日本学者曾深有感触地说：“ 如果金匾要略未病的理论早些被医 学界了解, 那么, 脏器相关性, 可能会更早些提出来” 。 徐

10、秉玉 用现代医学观点考究中医学的“ 未病” 日本医学介绍, 1983，4（2）：27学术渊源之三：金元时期刘完素的学术渊源之三：金元时期刘完素的“ “五运五运 主病主病” ” 金元时期，刘完素提出: “五运主病。诸风掉 眩, 皆属肝木。诸痛痒疮疡, 皆属心火。诸湿肿 满, 皆属脾土。诸气膹郁，病痿, 皆属肺金。诸 寒收引, 皆属肾水。”运, 运行, 五运主病者, 五运五行落实于五脏; 五脏主病, 临证各有所现, 脏与脏之间各有关联。学术渊源之四：明清之后医家的相关研究学术渊源之四：明清之后医家的相关研究 贡献贡献 五脏旁通说与五脏穿凿论 五脏之道, 皆出于 经隧, 明清医家在临床实践中又总结“

11、五脏旁通 说”。尤其是心与胆相通, 治心宜先温胆, 胆通 则心自安, 至今仍有效地指导临床。 药性归经与五行相生子母相应之义 清代医家 汪昂本草备要药性总义中提及任何一种中 药, 均可归一经(点) 而药性旁及相关的二经(点) , 三点就可以构成一个稳态, 其与当代名老中医 任继学“人体三维系统”论具有相似之处。学术渊源之四：明清之后医家的相关研究学术渊源之四：明清之后医家的相关研究 贡献贡献 岭南名医何梦瑶“五脏互相关涉” 清代乾隆16 年(1751 年) 南海何梦瑶著医碥, 是书首论 脏腑, 以简括之笔叙述五脏六腑功能及其相关联 系，其主要内容有：提出“五脏配五行八卦说 ”。阐述“五脏生克说

12、” 总结“五脏互相关 涉”五脏相关理论的由来：创新理论的诞生五脏相关理论的由来：创新理论的诞生邓教授赞同上述医家的论点,同时指出古人虽然 已经认识到五行的中心实体是五脏,但今天如仍 沿用五行理论、受其框架的束缚,临床上难免存 在着名实不符、内容与形式不统一的缺陷。 比如：在五行关系方面, 相生与相克是抽象的哲 学概括, 但对生与克的对象与方向的限定, 又是 对事物关系过于机械的认识。如土固生金, 何尝 不生木木克土, 金当然也克土水与火之间,谁克谁 则视情况而定 五行学说的缺陷已经成为长期以来中医教学中令 人困扰的问题。教材中的五行学说不得不从最基 本的五材概念关系说起, 这已经较难令现代的初

13、 学者接受到了实践中再费力地向学生说明理论与 实践的差异, 增大了学生理解的难度。五脏相关理论的由来：创新理论的诞生五脏相关理论的由来：创新理论的诞生 1988年邓铁涛教授在广州中医学院学报第2期 发表“略论五脏相关取代五行学说”。弘扬中医 五行科学内核，舍弃五行循环机械模式，解决中 医五行名实不符、内容与形式不统一的矛盾，并 回答了什么是五脏相关：指在人体大系统中，心 、肝、脾、肺、肾及其相应的等组织器官，分别 组成五个脏腑系统，在本脏腑系统内部、脏腑系 统与脏腑系统之间、脏腑系统与自然界社会之间 ，存在着多维联系。简而言之五脏相关。 第二部分第二部分 五脏相关理论与痰饮水湿病证治五脏相关理

14、论与痰饮水湿病证治引子 痰、饮、水、湿均是人体津液 代谢障碍所产生的病理产物和 致病因素，在金匮要略中 的相关疾病主要有痰饮病、水 气病、湿病、咳嗽上气病等。 痰、饮、水、湿之邪，异名而 同类，在病理上都与肺脾肾三 焦功能失常密切相关，因此痰 饮水湿病在证治方面呈现出规 律性的思路。 一、痰饮水湿病的生理病理 津液的生成、输布和排泄 素问经脉别论说:“饮入于胃,游溢精气 ,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输 膀胱,水津四布,五经并行。”津液的生成、输布和排泄示意图饮 食胃、脾肾阳暖脾肾气化作用 膀胱尿肃降作用气化作用肺吸呼宣发作用全身汗 精微上输病理：水湿痰饮的产生与三脏相关 肺失宣

15、降,肺失通调,可发生溢饮、支饮、悬饮或 者风水； 脾不运化水液, 可发生痰饮、悬饮、支饮、溢饮 或为皮水； 肾气化无力,可为痰饮、正水、石水； 可合并为病：痰饮、痰湿、水饮、水湿、湿饮、 湿痰等 。 “脾为生痰之源、肺为贮痰之器” “肺为水之上源” “其标在肺，其制在脾，其本在肾”二、痰饮水湿之邪致病特点痰 有形之痰与无形之痰。 有形之痰咳吐可见，无形之痰从症测知。 “百病皆由痰作祟” 。 类证治裁:痰“在肺则咳,在胃则呕,在心则悸 ,在肝则眩,在肾则冷,在胸则痞,在胁则胀,在肠则 泻,在经络则肿,在四肢则痹,变化百端”。 饮 饮：常聚集于胸、腹、肠胃等管腔之中。 根据饮邪停留部位的不同可分为四种：痰饮、悬 饮、溢饮、支饮。 根据水饮病邪的轻重、停蓄时间的长短、病位的 浅深，又有：留饮、伏饮、微饮之分。 痰与饮 景岳全书痰饮:“痰之与饮,虽曰同类,而实 有不同也饮清沏而痰稠浊”。 “饮惟停积肠胃而痰则无处不到。水谷不化停为 饮者,其病全由脾胃；无处不到而化为痰者,凡五 脏之伤皆能致之”。 饮证常以咳喘、短气、闷胀、浮肿为多见。 痰证多见嘈杂不食、纳呆食少、喉中痰鸣、头目 眩晕等。 水 水：质清，流动性大的液体，多流积于人体低下 松驰部位。 金匮将水气病分为四水（风水、皮水、正