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1、第二十章 利尿药与脱水药第一节 利尿药（Diuretics ）是一类作用于肾脏，增加水和电解质的排 泄，使尿量增加的药物。高效利尿药：作用髓袢升枝粗段的髓质和 皮质部 呋塞米、依他尼酸及布美他尼等中效利尿药：作用髓袢升枝粗段的皮质部 、远曲小管近端 噻嗪类利尿药及氯酞酮等低效利尿药：作用远曲小管和集合管 螺内 酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等一、利尿药作用的生理学基础乙酰唑胺噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶皮质 髓质（一）肾小球滤过 （二）肾小管、集合管的重吸收 （三）肾小管、集合管的分泌髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+乙酰唑
2、胺噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶皮质 髓质髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+（一）肾小球滤过：血液流经肾小球，除 蛋白质和血细胞外，其他 成份均可被滤过而生成原 尿（180L/d）。正常人每日尿量 12L，约99%的原尿在肾 小管被重吸收。6065% Na+被重吸收乙酰唑胺噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶皮质 髓质髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+（二）肾小管、集合管的重吸收二）肾小管、集合管的重吸收 和分泌和分泌1近曲小管： 原尿：6065%
3、Na+在此段被重吸 收 。NaNa+ +再吸收过程：再吸收过程： （1）Na+穿过管腔膜进入肾小管 上皮细胞Na+与Cl同向转运以H+ - Na+交换方式转运 （2）进入肾小管上皮细胞内的 Na+经Na+泵穿过基底膜进入肾周 毛细血管肾小管上皮细胞H+的来源碳酸酐酶 H2O + CO2 = H2CO3 H+ + HCO3 乙酰唑胺 碳酸酐酶 H+生成H+- Na+交换Na+排出乙酰唑胺噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶皮质 髓质髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+2 2髓袢髓袢 髓袢降支： 原尿水分不断渗出 管外，其渗透压进
4、 行性3035% Na+被重吸 收乙酰唑胺噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶皮质 髓质髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+髓袢升支粗 段髓质和皮 质部： 原尿中3035% Na+在此段被 主动重吸收 ，对水的通 透性极低， 不伴水的吸 收。转运系统: Na+ - K+ -2Cl系统 Na+ Ca 2+ Mg2+呋塞米乙酰唑胺噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶皮质 髓质髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+髓袢升支尿液渗透 压进行性，尿液 被稀释-稀释功能 N
5、a+经基底膜侧的K+ - Na+-ATP酶泵到间 质造成肾髓质高 渗有利于集合管 水分外渗，尿液浓 缩（ADH） K+通过管腔膜侧K+ 通道进入管腔形成 腔液正电荷,促进 Ca2+、Mg2+经细胞间 通道流入细胞间液乙酰唑胺噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶皮质 髓质髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+呋噻米等强利尿呋噻米等强利尿 药：药： 抑制该段K+- Na+ -2Cl同向转运 系统Na+重吸收 髓袢对尿稀 释作用与集合管 对尿浓缩作用均 排出： Na+、K+、 Cl+、Ca2+ 、Mg2+乙酰唑胺噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶
6、皮质 髓质髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+3.远曲小管初段： Na+与Cl同向转运， 吸收原尿中Na+10%。 噻嗪类等中效利尿药噻嗪类等中效利尿药 抑制髓袢升枝粗段皮 质部（远曲小管初段） Na+与Cl同向转运， 对NaCl重吸收尿稀 释功能排出： Na+、K+、Cl+， 只影响尿的稀释功能（ 使Cl-、 Na+ 吸收） 不影响尿的浓缩功能乙酰唑胺噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶皮质 髓质髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+4 4远曲小
7、管后段与集合管：远曲小管后段与集合管： H+ - Na+交换; K+- Na+交换(醛固酮) Na+ 从Na+通道进入细胞内，K+ 从K+通道进入管腔; 再吸收 原尿中Na+5%。 5. 肾对尿液的浓缩功能：髓质组织间液中，Na+、Cl- 增加，形成髓质高渗，由于 管内外的渗透压差，当尿液 流经集合管时，在抗利尿素 的调节下，大量的水被再吸 收。乙酰唑胺噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶皮质 髓质髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+A、醛固酮对抗剂：螺 内酯竞争性对抗醛固 酮的留Na+、排K+作用 而排Na+、保K+ B、氨
8、苯蝶啶：直接抑 制该段Na+通道而Na+ 重吸收Na+排出， K+排出强、中效利尿药长期应用均K+排出：1.抑制髓袢升支粗段对Na+重吸收 Na+-K+交换排K+2.强大排Na+、利尿血容量肾素 、血管紧张素、醛固酮系统活性留 Na+、排K+第二节 常用利尿药 呋塞米（呋喃苯胺酸(Furosemide,速尿)、 依他尼酸（利尿酸）、布美他尼呋塞米体内过程： 口服易吸收，30起效，持续6-8h；iv 5起效，持续4-6h。大部分肾排泄（近曲 小管分泌）。乙酰唑胺噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶皮质 髓质髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-
9、H+Na+K+【药理作用】 1，利尿：特点 作 用迅速、强大而短 暂。 机制：抑制髓袢升 支粗段髓质部和皮 质部K+- Na+-2Cl 同向转运系统，既 干扰尿的稀释功能 又干扰尿的浓缩功 能，因而作用强大 。2.扩张血管 扩张小动脉和小静脉,扩张 肾血管, 增加肾血流量。【临床用途临床用途】1.严重水肿 2.急性肺水肿和脑水肿： 治疗急性肺水肿机理： 舒张血管外周阻力后负荷 利尿血容量回心血量前负 荷治疗脑水肿机理：由 于利尿后血液浓缩， 血浆渗透压增高，而 利于脑水肿的消除.3.急性肾功能衰竭4.加速毒物排出5.高血钾症和高血钙症 ：增加钾排出, 抑制Ca2+的重吸收,降低血钾和血钙。【不
10、良反应】 1.1.水和电解质平衡紊乱：如水和电解质平衡紊乱：如低血钾低血钾、低血钠、低血钠、低血低血 氯性碱中毒氯性碱中毒、低血容量。、低血容量。 2.2.耳毒性耳毒性：大量或快速静注可引起眩晕、耳鸣，听：大量或快速静注可引起眩晕、耳鸣，听 力下降、甚至永久性耳聋。力下降、甚至永久性耳聋。原因：内耳淋巴电 解质成份改变致耳蜗外毛细胞损伤，微音器变 化。（氨基苷类抗生素：。（氨基苷类抗生素：链霉素链霉素） 3.3.高尿酸血症：抑制尿酸排泄，痛风患者慎用。高尿酸血症：抑制尿酸排泄，痛风患者慎用。 4.4.胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹部不适胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹部不适肝硬变、肝昏迷、糖尿病、磺
11、胺过敏禁用 （二）中效能利尿药（二）中效能利尿药 噻嗪类基本结构为杂环苯并噻二嗪与一个磺 酰胺基（SO2NH2）组成，在2、3、6 位代入 不同基团可得到一系列的衍生物。它们的作用 部位、药理作用、机制及效能相似。药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪 、环戊噻嗪等，代表药物是氢氯噻嗪 。氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide,HCT)【药理作用】 1.利尿：利尿作用中等，出现较慢，维持时间较长 。抑制髓袢升支粗段皮质部（远曲小管初段）对 Cl-和Na+的再吸收。只影响稀释功能，不影响 浓缩机制 2.抗利尿：只减少尿崩症病人的尿量，可减少50%。 （抑制磷酸二酯酶+口渴 ） 3.降压作用（
12、基础降压药之一） 。 抗利尿作用：机制：抑制磷酸二酯酶，使cAMP，远 曲小管对水通透性,使水重吸收增加。因其排Na、Cl，使血浆渗透压下降， 减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少 。【临床应用】 1.治疗各类水肿：对心性水肿疗效较好， 是治疗轻、中度心性水肿的首选药；对 肾性水肿的疗效取决于肾功能。 2.治疗尿崩症：主要用于肾性尿崩症和对 ADH无效的中枢性尿崩症。 3.治疗高血压【不良反应不良反应】1.电解质紊乱：低血钾症较多见。2.代谢异常：血糖升高。抑制胰岛素的分泌，血糖， 糖尿病患者应慎用。高脂血症。TG、LDL，HDL，高脂血症患 者不宜使用。高尿酸血症。竞争性抑制尿酸排出，痛风患
13、 者慎用。3.偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减 少、血小板减少、溶血性贫血等。（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药螺螺内内酯酯 氨苯喋啶氨苯喋啶部位：远曲小管和集合管 远曲小管和集合管 机制：竞争对抗醛固酮 直接抑制Na+-K+交换 特点： 作用弱，起效慢，维持时间长用途：醛固酮增多的顽固性水肿如肝硬化和肾病综合症水肿 各种轻度水肿 脱水药指能提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。特点： i.V后迅速提高血浆渗透压。 经肾小 球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成 高渗透压而具有渗透利尿作用。 在体内不易被 代谢。第二节脱水药药物包括甘露醇、山梨醇、高 渗葡萄糖等。甘露醇甘露醇( (20%
14、20%的高渗水溶液的高渗水溶液) )【药理作用药理作用】 1. 脱水作用：作用强，静注能迅速提高血 液渗透压，使组织间液水分向血浆转移而 产生脱水作用。静滴后20min，颅内压显著下降，持续68 h。 口服不吸收，只发挥泻下作用。2.渗透利尿作用机理：脱水作用，可使循环血量和肾小滤过率 增加；尿液高渗,肾小管对水的重吸收减少。 间接抑制Na+-2Cl-K+同向转运系统,使 Na+、Cl-等重吸收减少而增加尿量。【临床应用临床应用】1.脑水肿及青光眼：甘露醇 是降低颅内压首选药2.预防急性肾功能衰竭【不良反应不良反应 】注射过快可出现一过性 头痛、眩晕、视力模糊。【禁忌症禁忌症】慢性心功能不全者慢性心功能不全者( (因增加循环血容因增加循环血容 量而加重心负量而加重心负););活动性颅内出血者。活动性颅内出血者。肾小球滤过6065% Na+被重 吸收， H+-Na+交换浓缩过程，只透过水 及少量小分子物质皮 质 部髓 质 部稀释过程，受Na-K-2Cl 共同转运系统调控Na-K 交换 HNa 交换重吸收H2O
