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1、血尿、蛋白尿的诊断 和鉴别诊断北京协和医院肾内科陈丽萌内 容w血尿的诊断与鉴别w蛋白尿的诊断与鉴别w血尿、蛋白尿-肾小球疾病的诊断与鉴别血尿的诊断思路w确定是否是真性血尿w判断出血部位w确定病变性质颜 色正常时：无色澄清-淡黄色-琥珀色病理情况：w近于无色：尿液稀释、尿崩症w深黄色：胆红素尿（浓茶样尿）药物、食物 w酱油色：血红蛋白尿(酸性)ARFw乳白色： 乳糜尿、脓细胞尿w红 色： 血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿 药物 (联苯胺试验）试纸法检测：潜 血w原理：试纸法Hb有类过氧化物酶作用催化分解过氧化物-邻联甲苯胺氧化变色假阳性假阴性血红红蛋白尿肌红红蛋白尿尿中强氧化剂剂 脱水还还原剂剂尿
2、pH降低试纸预试纸预 先暴露在空气中试纸法的局限性：血尿的定义w尿沉渣Addis计数，12h红细胞超过50万 每高倍视野（HP）超过3个红细胞w尿检阳性是血尿吗？确定是否是真性血尿w标本的可靠性-污染月经、子宫、阴道出血鉴别容器、化验w尿标本收集的注意晨尿清洁中段尿避免生殖道的污染1小时内送检-冰箱 血尿的诊断步骤w确定是否是真性血尿w判断出血部位w确定病变性质判断出血的部位（1）w按照血尿和排尿先后 的关系进行分析（通常根据尿三杯试验来判断）：初血尿：尿道病变 终末血尿：膀胱颈部和三 角区或后尿道病变 全程血尿：上尿道或膀胱判断出血的部位（2）相差显微镜检查红细胞形态：均一性不均一性肾单位血
3、尿w穿过病变肾小球基底膜时受损w通过肾小管时受到管腔内:渗透压、PH值、代谢物质(脂肪酸/溶血卵磷脂及胆酸 ）)w大小、形状改变+同时合并红细胞管型=肾单位来 源例外:肾创伤、活检、梗塞、肾皮质坏死、剧烈运动也可有红细胞管型判断出血的部位（3）w微粒容积自动分析仪10501001502001050100150200105010015020010501001502001050100150200血红细胞容积分布曲线非肾小球源性血尿肾小球源性血尿肾小球源性血尿混合性血尿血尿的诊断步骤w确定是否是真性血尿w判断出血部位w确定病变性质确定病变性质（1）血尿的病因泌尿生殖系统疾病全身性疾病尿路邻近器官疾病
4、其他原因2%98%1.肾单位来源(内科性): 原发、继发、家族性2.非肾单位来源(外科性):肿瘤、外伤、结石、畸形、血管等泌尿生殖系统疾病内科性血尿查什麽?内科性血尿w蛋白定量w管型w肾功能w肾活检w细菌学检查外科性血尿查什麽?外科性血尿1. 尿脱落细胞 2. 影像学: 腹部平片超声波检查CT/MRI 3. 介入检查: 膀胱镜检查静脉肾盂造影(排泄性尿路造影)逆行尿路造影肾动脉及肾静脉造影 4.钙负荷实验: 尿钙4mg/kg.24h,尿钙/肌酐0.21胡桃夹子现象w肠系膜上动脉压 迫左肾静脉致左 肾回流障碍，淤 血；从而引起血 尿w多发生于儿童， 成年后肠系膜上 动脉压迫解除症 状消失肠系膜上
5、动脉左肾静脉内 容w血尿的诊断与鉴别w蛋白尿的诊断与鉴别w血尿、蛋白尿-肾小球疾病的诊断与鉴别正常尿蛋白w150mg/24hw组成: 60%滤过血浆蛋白40%白蛋白,15%免疫蛋白5%其他血浆蛋白40% Tamm-Horsfall蛋白失去大小选择性屏障w 理论上GBM滤过孔孔径加大，长度缩短w 单位面积GBM上孔密度增加w 以上两项均有失去电荷选择性屏障w GBM失去带阴电荷的分子(糖蛋白分解增加/合成减 少) w 带阳电荷的分子中阴电荷w 以上两项均有 蛋白尿的机理肾小球滤过屏障肾小球滤过膜： 内皮细胞 基底膜 上皮细胞系膜组织多种生理功能： 参与免疫及肾小球炎症反应 病理情况下致肾小球硬化
6、蛋白尿的分类和特点w肾小球性蛋白尿肾小球滤过屏障损害2.0 g/24 h大、中、小分子w肾小管性蛋白尿肾小管对正常滤过蛋白的重吸收障碍 2.0g/24 h，小分子w溢出性蛋白尿血浆中某种蛋白质浓度过高，经正常或异常肾小球滤出w分泌性蛋白尿远端小管分泌：Tamm-Horsfall蛋白蛋白尿诊断方法及诊断思路w是否蛋白尿？尿常规w持续性？一过性：多见于少量蛋白尿（trace to 2+ protein）w定量： 24小时尿蛋白定量 2gw定性： SDS-PAGEw定位 ？内 容w血尿的诊断与鉴别w蛋白尿的诊断与鉴别w血尿、蛋白尿的诊断与鉴别诊断诊断层次1.血尿、蛋白尿-临床诊断2.肾功能3.病因:
7、继发肾病?原发肾病4.病理5.并发症诊断方法及程序w病史w体格检查w实验室检查w特殊检查w随访w排除假性血尿 w血凝块血尿中混血凝块常提示非肾小球疾患出血 w血尿与全身疾病及呼吸道感染的时间关系 wPSGN：感染后1014天出现血尿 wIgAN： 几乎同时发生，一般不超过3天。 w家族史:耳聋、血尿、肾衰 w血尿伴随症状 w肾绞痛 w尿路刺激症 w水肿、高血压及全身其他症状等病史-血尿Onseto when began with conditions identified around the initial presentation, i.e., drug ingestion orecord
8、 of previous urinalyses precipitation/palliation oidentification of triggering agents oinfectious, drugs, foods, chemicals, vaccinations whelps to identify acquired forms of tubulointerstitial proteinuria 蛋白尿-问诊quality associated with hematuria severity ： pathologic if associated with hematuria or N
9、ephrotic Syndrome likely to be a primary GN unlikely to be benign etiology or secondary GN timing acute vs acute-on-chronic intermittent vs persistent duration of proteinuria associated symptoms past medical history functional inquiry Specific Entitieshelps to differentiate acute GN from chronic GN
10、identify overload proteinuria causes 1. History of Presenting Illnessat the end of the history, one should be able to discern: 1. benign vs pathologic proteinuria (if pathologic then) 2. glomerular vs tubulointerstitial proteinuria (if glomerular then) 3. hereditary vs non-hereditary (if non-heredit
11、ary then) 4. acute GN vs chronic GN (if chronic then) 5. primary GN vs secondary GN 6. nephrotic vs non-nephrotic proteinuria 7. proteinuria with or without hematuriauria 病史w功能性w病理性 肾小球性肾小管、间质性溢出性分泌性隐匿性肾炎综合征急性肾炎综合征慢性肾炎综合征急进性肾炎综合征肾病综合征2. Family Historyhelps to differentiate hereditary from non- hered
12、itary : 1. Proteinuriafamily members must have had previous urinalysis to ascertain this 2. Renal DiseasePolycystic Kidney Disease Nephrotic Syndrome, Fanconi Disease renal dialysis kidney transplantation 3. Others：hearing/ocular impairment (Alport Syndrome) PE? Lab? More information3 Physical Exami
13、nation1. Vitals hypertension, fever 2. O/E edema, skin paleness or jaundice, rashes external genitalia（外生殖器）joints for signs of arthritis-red, warm, or swollen abdomen: masses or tenderness. CVA tendernessenlarged kidneys. length and weight and plot on growth chart.Glomerular Proteinuriapresents in
14、1 of 3 ways: 1. Isolated Proteinuria 2. Proteinuria + Hematuria 3. Nephrotic Syndrome edema, hypoalbuminemia, hyperlipidemia 进一步检查w1.血尿、蛋白尿w2.肾功能w3.病因:继发肾病?原发肾病w4.病理:肾活检w5.并发症病因诊断继发: 感染相关免疫相关肿瘤相关/淀粉样变/MM代谢性病原发性肾病病理诊断w肾活检的适应症和禁忌症w穿刺方法w常见的病理类型w常见的病理改变随 访w无症状血尿患者每半年一次尿液分析和细胞学检查每两年一次膀胱镜和静脉肾盂造影若血尿反复发作，随访
15、期至少3年CASE 1wA four year-old African American male is brought to your office after his parents noticed that his urine appeared dark brown or coke （焦碳）colored. Important questions to ask in your History 1wHas there been any signs of a UTI such as dysuria and frequency? Any suprapubic pain? wHas there
16、been any recent URI symptoms or sore throat? wHas there been any type of skin rashes or sores? wAny abdominal pain or colicky pain? wAre the stools loose or bloody? Important questions to ask in your History 25. Has there been any recent trauma? 6. Has there been any joint pains or swellings? 7. Is there any history of sickle cell disease
