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1、 ICU 罗彦丽危重病人的镇痛与镇静使危重病患者在治疗期间维持在一个理想的舒适和安全水平是所有临床医生普遍追求的目标。而且所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛治疗。合适的镇痛镇静治疗还可以还原疾病的本来面目，使临床医生更好更准确的了解疾病的真实情况。尽早抓住患者的主要问题。一、镇痛、镇静治疗的目的n1、在抢救生命，治疗疾病的过程中尽可能的减轻病人的痛苦与恐惧和无助感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并避免使这些痛苦加重患者的病情或影响病人的治疗。n2、镇痛、镇静治疗对器官功能的保护；镇痛、镇静治疗不仅是使患者舒适，更重要的是具有器官功能保护和预防器官功能障碍的作用。二、镇痛、镇静
2、治疗在我国的现状在我国重症医学领域，对镇痛、镇静治疗的认同率已达到70%-98%，但真正常规实施镇痛、镇静治疗的远低于认同其重要的比例。即危重症患者镇静治疗策略并未得到有效、彻底的贯彻。 在镇痛、镇静治疗实际工作中仍存在一些客观问题。比如：担心镇痛、镇静治疗对呼吸、循环系统的抑制；缺乏恰当的治疗方案；难以把握镇痛、镇静的程度（不足与过度）；社会因素等。 三、危重病人镇痛镇静指征n 1.疼痛：危重病患者疼痛的诱发因素包括:原发疾病、各种监测、治疗手段和长时间卧床制动及气管插管及各种有创操作等。n2.焦虑：是一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。50以上的危重病患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状
3、（如心慌、出汗）和紧张感。 n3.躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑 状态。在综合ICU中，70以上的病人发生过躁动。n4.谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。重症患者谵妄的发生率很高，而短 时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵 妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程 度降低是诊断的关键。n5.睡眠障碍：睡眠是人体不可或缺的生理过程，睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡 眠-觉醒节律障碍等。失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验，失眠或睡眠被打 扰在ICU极为常见。 四、ICU病人疼痛与意识状态观察与评价1、疼痛评估疼痛评估应包括疼
4、痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度。最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。常用评分方法有：（1） 语言评分法(Verbal rating scale, VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。 视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)：用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方 画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和 可靠方法。不痛 疼痛难 忍0 100图一、视觉模拟评分法（VAS
5、）不痛 疼痛难忍 数字评分法(Numeric rating scale, NRS)：NRS是 一个从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一 个数字描述疼痛，其在评价老年病人急、慢性 疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍图二、数字疼痛评分尺面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS）:由 六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度（图三 ）。FPS与VAS 、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。不痛 微痛 有些痛
6、很痛 疼痛剧烈 疼痛难 忍图三、面部表情疼痛评分法术后疼痛评分法（5）术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法)该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。 从0分到4分共 分为5级，评分方法 如下：分值值描述0 咳嗽时时无疼痛 1 咳嗽时时有疼痛 2 安静时时无疼痛，深呼吸时时有疼痛 3 安静状态态下有较轻较轻 疼痛，可以忍受 4 安静状态态下有剧剧烈疼痛，难难以忍受疼痛评估可以采用上述多种方法来进行 ，但最可靠的方法是病人的主诉。 当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，常常不能主观表达疼痛的强度。在此情 况下，病人的疼痛相关行为(运动、面部表情和 姿势)与生理指标(心率、血压和呼
7、吸频率)的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判 断疼痛的程度及变化。但是，这些非特异性的 指标容易被曲解或受观察者的主观影响。2、Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)：SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分 。 分值值 描述 定义义 7危险险躁动动 拉拽气管内插管，试图试图 拔除各种导导管，翻越床栏栏， 攻击击医护护人员员，在床上辗转挣辗转挣 扎6非常躁动动 需要保护护性束缚缚并反复语语言提示劝劝阻，咬气管插管 5躁动动 焦虑虑或身体躁动动，经经言语语提示劝劝阻可安静 4安静合作 安静，容易唤唤醒，服从指令 3镇镇静 嗜睡
8、，语语言刺激或轻轻摇动轻轻摇动 可唤唤醒并能服从简单简单 指令， 但又迅即入睡 2非常镇镇静 对对躯体刺激有反应应，不能交流及服从指令，有自主运动动 1不能唤唤醒 对恶对恶 性刺激无或仅仅有轻轻微反应应，不能交流及服从指令 恶恶性刺激：指吸痰或用力按压压眼眶、胸骨或甲床5秒钟钟3、谵妄评估谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状 态评估法（CAM-ICU）”。CAMICU主要包含以下几个方面：病人出现突然的意 识状态改变或波动；注意力不集中；思维 紊乱和意识清晰度下降。ICU谵妄诊断的意识状态评估法 (CAM-ICU)评评价指标标 评评价指标标 1、精神状态 突然
9、改变或 起伏不定2、 注意力散漫3、 思维无序病人是否出现精神状态的突然改变？过去24小时是否有反常行为。如：时有 时 无或者时而加重时而减轻？过去24小时镇 静评分（SAS或MAAS）或昏迷评 分 （GCS）是否有波动？ 病人是否有注意力集中困难？病人是否有保持或转移注意力的能力下降？病人 注意力筛查 （ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试 是对10个画面的回忆 准确 度；ASE的听觉测试 病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意 。若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯 。常表现为对 话 散漫离题、思维逻辑 不清或主题变 化无常。若病人在带呼吸机状态下，检查
10、 其 能否正确回答以下问题 ： 1、石头会浮在水面上吗？ 2、海里有鱼吗 ？ 3、一磅比两磅重吗？ 4、你能用锤子砸烂 一颗钉 子吗？*若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可 诊断为谵妄。在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题 和执行指令？ 1、你是否有一些不太清楚的想法？ 2、举这 几个手指头（检查 者在病人面前举两个手指头）。 3、现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。 清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。 警醒：过于兴奋 嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当 的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。 昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感
11、知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。 4 4、意识、意识 程度变化程度变化 （指清醒（指清醒 以外的任以外的任 何意识状何意识状 态，如：态，如： 警醒警醒 、 嗜睡、木嗜睡、木 僵或昏迷僵或昏迷 ）4、睡眠评估病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重视对病人睡眠状态的观 察及病人的主诉（主动地询问与观察）。 如果病人没有自诉能力，由护士系统观察 病人睡眠时间不失为一种有效措施。五、镇痛镇静治疗的方法与药物选择1、镇痛治疗疼痛治疗包括两方面：即药物治
12、疗和非药物治疗。药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药及局麻药。非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。 当怀疑疼痛为急性躁动的原因时，给予镇痛药 是合适的初始治疗。阿片类镇痛药理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产 物蓄积及费用低廉。 所有阿片受体激动 药 的镇痛作用机制相同，但某些作用，如组 织胺释放 ，用药后峰值效应时间，作用 持 续时间等存在较大的差异 阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉 、加重烦躁。治疗剂量的吗啡
13、对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡 的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时 间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用 药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速 静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵 硬而影响通气。瑞芬太尼是新的短效镇痛剂，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。其代 谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功 能。在部分肾功不全病人的持续输注中， 没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用， 但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。 本品连续输注给药，必
14、须采用定量输注装置，可能情况下，应采用专用静脉输 液通路，负荷剂量 1g/kg，维持剂量0.5- 1g/kg/分钟，65 岁以上老年患者用药时初始剂量为成人剂量的一半，持续静滴给 药剂量应酌减。哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震 颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能 与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌 替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联 合使用，可出现严重副反应。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。 成人肌内注射常用量：一次25100mg，极量：一次150mg，一日600mg。维持剂量成人一般每分钟静滴1mg, 一般不单独使用，常配成冬眠合剂用药，小儿滴速相应减慢。阿片类镇痛药物的使用方式镇痛药应该持续或定时间断使用，必要时追加剂量，静脉用药比肌肉用药可以 更少量和更减少频繁用药来达到病人的舒 适。不推荐对血液动力学不稳定的病人采用肌肉注射方式，因为局部灌注不良吸收 不确定。阿片类药物拮抗剂是纳洛酮应用纳洛酮拮抗大剂量麻醉镇痛药后，由于痛觉恢复，可产生高度
