意外健康险理赔理论及实务要点

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1、意外健康保险理赔理论及 实务要点课程大纲 意外健康保险基础理论1意外健康保险条款框架2意外健康险理赔实务3意外健康保险核赔流程及常见问题4考试大纲指定条款 意外险：中国人民财产保险股份有限公 司学生幼儿意外伤害保险条款， 学生 幼儿附加意外医疗保险条款，学生幼 儿附加住院医疗保险条款，中国人民 财产保险股份有限公司团体人身意外伤害 保险条款，中国人民财产保险股份有 限公司人身意外伤害保险条款人身保险的基本分类方式 人寿保险 意外伤害保险 健康保险意外伤害保险的概念和构成 意外伤害保险概念 在保险期间内因发生意外事故致使被保险人死亡或伤残，保险 人按合同规定给付保险金的一种保险。 意外伤害概念

2、意外 指侵害的发生是被保险人主观上事先未预见到的，是违背被 保险人主观意愿的。 伤害 伤害三要素：致害物、侵害对象和侵害事实。三者缺一不可 。 常见定义：以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件 为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。意外伤害保险的概念和构成 意外伤害保险保障项目构成 死亡给付。被保险人遭受意外伤害造成死亡时，保 险人给付死亡保险金。 残废给付。被保险人因遭受意外伤害造成残废时， 保险人给付残废保险金。 医疗给付。被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时 ，保险人给付医疗保险金。意外伤害医疗保险一 般不单独承保，而是以附加险形式承保。 停工给付。被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳动

3、 能力，不能工作时，保险人给付停工保险金。 健康保险的概念、分类及辨析 健康保险概念健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险 、失能收入损失保险、护理保险等方式,对因健康 原因导致的损失给付保险金的保险。健康保险的概念、分类 健康保险的分类(保障方式分类） 疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金 条件的保险。 医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保 险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供 保障的保险。 失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外 伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在 一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。 护

4、理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发 护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供 保障的保险。健康保险的概念、分类 健康保险的分类健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不 超过一年但含有保证续保条款的健康保险。短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有 保证续保条款的健康保险。保险基本原则在意外险的应用v保险利益原则v最大诚信原则v近因原则v补偿原则保险基本原则在意外险的应用 保险利益原则财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应具有 保险利益； 人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有

5、 保险利益； 保险利益/人身保险的保险利益概念保险基本原则在意外险的应用 保险利益原则新保险法中有关人身保险利益的规定 本人 配偶/子女/父母 前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其 他成员、近亲属。 与投保人有劳动关系的劳动者 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的， 视为投保人对被保险人具有保险利益。保险基本原则在意外险的应用 保险利益原则 劳动关系的定义 所谓劳动关系是指用人单位招用劳动者为其成员，劳动者 在用人单位的管理下提供有报酬的劳动而产生的权利义务 关系。 “合同效力”案例 A单位为其全部职工投保了团体人身意外险，保险期间内 ，B职工辞职跳槽，保单未作任何批改。

6、后B不幸身故，保 险公司能否以A对B不具备保险利益，而认为合同无效，不 承担保险责任？保险基本原则在意外险的应用最大诚信原则 保险合同当事人订立合同及在合同有效期内，应向对方 提供影响对方做出订约与履约决定的全部实质性重要事 实；同时绝对信守合同订立的约定与承诺。投保方与保险方的告知义务弃权与禁止反言保险基本原则在意外险的应用最大诚信原则弃权是合同一方当事人放弃其在保险合同中可以主张的某种 权力。 禁止反言也称禁止抗辩，是指保险合同一方既然已放弃其在 合同中的某种权力，将来不得再向他方主张该权力保险基本原则在意外险的应用最大诚信原则 投保方的告知义务 1.合同订立时，应履行如实告知义务（被动告

7、知） 2.保险合同订立后，保险标的的危险程度增加的应及时通 知保险人 3.保险合同有关事项变动时应及时通知保险人保险事故发 生后，应及时通知保险人。 4.重复保险情况。 保险方的告知义务 合同订立时保险人应主动说明条款内容，尤其是免责项 。（主动告知）保险基本原则在意外险的应用近因原则 近因是指造成事故后果最直接、最有效并起主导性作用或支 配性作用的原因。 近因原则指导致损失发生的近因，是否保险责任范围内的事 故原因，如是，保险公司必须赔偿；如不是，则无须赔 偿。 举例： 1、打猎摔成重伤，伤重无法行走，倒卧湿地等待救护 ，结果因着凉而感冒发烧，引发肺炎致死。 2、脑溢血突然发作，倒地致骨折。

8、保险基本原则在意外险的应用补偿原则 一般性定义 补偿性的保险合同中，当保险事故发生造成保险标的得 毁损致使被保险人遭受经济损失时，保险人给予被保险 人的经济赔偿数额，恰好弥补其因保险事故所造成的经 济损失 补偿原则的两个派生原则 代位求偿 分摊原则补偿原则意外健康险在保险标的、保险利益的认定等方面与人 寿保险类似，又在保险期限、费率厘定等方面与财产 保险基本相同，兼具给付性保险与补偿性保险的某些 特征，所以又称为第三领域。意外健康险中补偿原则的应用主要应用于费用补偿型医疗保险中。而意外身故、意 外残疾烧伤、疾病保险、定额给付型医疗保险等不适 用于补偿原则。 意外健康险-第三领域保险基本原则在意

9、外险的应用保险基本原则在意外险的应用补偿原则 监管部门的意见 关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函（保监 函2001156号）中对适用补偿原则的问题作出了三方 面的规定： 1.“根据我会关于处理有关保险合同纠纷问题的意见 （保监发200174号）的文件精神，对保险公司指定 的条款我会不进行具体解释和正式答复。” 2.“根据中华人民共和国保险法第十七条保险合同 中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保 险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条 款不产生效力，对于条款中没有明确说明不赔的保险 责任，保险公司应当赔偿。” 3.“各保险公司应当以此案件为鉴，切实加强条款质量， 完善合

10、同条文，特别要注意做好地方性条款的清理和善 后工作。”课程大纲 意外健康保险基础理论1意外健康保险条款框架2意外健康险理赔实务3意外健康保险核赔流程及常见问题4构成条款的基本框架 保险合同的构成说明 投保范围（投保人、被保险人资格） 保险责任 责任免除 保险期间 保险金额 保险费 投保人、被保险人义务 释义 其他 包括：保险金申请与给付、受益人的指定及变更、争议处 理等。被保险人的资格认定 条款针对不同保险标的做出的不同约定 人身意外伤害保险条款（2003年）规定“年满16周岁至 65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的自然人， 可作为本保险合同的被保险人。” 学生幼儿意外伤害保险条款（20

11、07年新版）规定“在依 法开办的学校或者幼儿园注册，身体健康，能正常学习 和生活的40岁以下的全日制大、中、小学学生和三周岁 以上（含三周岁）的幼儿，可作为本保险合同的被保险 人。”投保人、被保险人的资格认定投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给 付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。 父母为其未成年子女投保人身保险，不受前款规 定限制。但是，因被保险人死亡的保险金给付总 和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额保险法有关法条以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并 认可保险金额的，合同无效。父母为其未成年子女投保 的人身保险，不受此限制。 合同无效的含义 1.仅指死亡给付部

12、分的保险责任无效，而如果同时投保 伤残、意外医疗、疾病医疗等，这些保险责任部分仍然 有效。 2.保险合同当事人如果对造成合同无效有过错的，应当 承担相应责任。保险法有关法条主要保险责任内容 意外险 意外身故 意外残疾烧伤 意外伤害医疗 短期健康险 疾病身故 疾病住院医疗 津贴 疾病诊断 风险的分类 不可保风险（例如：自残、挑衅、犯罪等） 保险人难以评估的风险（如：战争、核爆炸、高风险运动 等） 可保风险 责任免除的分类 事故原因类的责任免除 事故期间类的责任免除 事故地域类的责任免除责任免除1.投保人、被保险人、受益人的故意行为； 2.因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被 谋杀；

13、3.被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒； 4.被保险接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事 故； 5.被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； 6.被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告 死亡者； 7.原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射 8.其他事故原因类责任免除事故期间类责任免除1.战争、军事行动、暴动、恐怖活动或其他类似的武装 叛乱期间； 2.被保险人因从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服 刑期间； 3.被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间 ； 4.被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效 行驶证的机动交通工具期间； 5.被保险人患有

14、艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV ）期间； 6.被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术 比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活 动期间。课程大纲 意外健康保险基础理论1意外健康保险条款框架2意外健康险理赔实务3意外健康保险核赔流程及常见问题4审核出险时保险合同是否有效审核出险事故的性质审核事故证明材料确定是否需要理赔调查（或医疗跟踪）估损简易案件的初审和估损初审和估损“分人分险、分别立案”的原则一次事故，多人出险；若分属不同保单应分别 立案 一人投保，多保单出险，应分别立案 被保险人与连带被保险人同时出险，一次立案 团体保险，一起事故多人出险应一次立案立案广义的理

15、赔调查包括事故现场查勘、医疗跟踪 、事中及事后的调查理赔调查对于以下类型或性质的案件，一般需要进行理赔调查或医疗跟踪：1.死亡或者失踪案件； 2.永久性残疾案件； 3.群死群伤等重大案件； 4.重大疾病案件； 5.估损金额超过5000元人民币的案件； 6.怀疑有既往病史或保单条款除外责任条款规定的其他情况的案件； 7.有欺诈嫌疑的疑难案件； 8.理赔纠纷案件，如涉及法律纠纷，涉及第三方责任，保险责任不清 等； 9.估损金额超权限案件； 10.查勘定损人员认为需要进行调查的其他案件。 理赔调查死亡给付的核定伤残给付的核定医疗费用给付的核定核定给付和医疗审核 死亡给付的核定发生死亡事故，对每一被保

16、险人死亡的给付金额应以保 险单中列明的该被保险人的保险金额为限。此前如已有 给付保险金的，应予扣除。 被保险人在保险期间内因意外伤害下落不明并经法院宣 告死亡者，也属于人身意外伤害保险项下的保险责任。 但索赔申请人在领取保险金前须书面保证被保险人生还 后，于30日内返还死亡保险金给保险人。 发生死亡事故，索赔申请人应提供公安机关或医院出具 的死亡证明、户口注销证明；属于法院宣告死 亡的，须提供法院出具的法院宣告死亡证明书。核定给付和医疗审核 伤残给付的核定发生残疾或烧伤事故，索赔申请人申请给付时，应提交 我公司指定或认可的医疗机构、司法机关或其他鉴定机 构出具的残疾、烧伤程度证明。 残疾、烧伤给付标准： 人身保险残疾程度与保险金给付比例表（7级34项 ）、意外伤害事故烧伤保险金给付比例表核定给付和医疗审核 伤残