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1、高血压社区规范化管理江苏省疾病预防控制中心 张永青主要内容n高血压的流行现状n规范化检出n规范化健康教育n高血压的诊断和评估n规范化治疗：非药物疗法 药物治疗n规范化管理（随访）全国四次高血压调查患病率比较：为调查当年全 国估计患病率。各次调查 高血压诊断标准不尽相同 ：1959年无资料考证； 1979-80年为SBP141和/ 或DBP91，且未考虑2周 内服药情况；1991年为 SBP140和/或DBP90， 或近两周内服用降压药； 2002年同1991年。: 为年龄标化患 病率。诊断标准统一采用 1979-80年标准，标准人 口统一采用1964年全国人 口，对象均为15岁以上年 龄。我国
2、 18 岁及以上成年人高血压患病率为 18.8%，全国有高 血压患者 1.6 亿，其 中 18-59 岁的劳动力人口中有 1.1 亿人患病 。 高血压成为我国居民健康的头号杀手 中国慢性病及其危险因素报告（2007）l我国高血压的防治形势非常严峻，我国15- 69岁居民高血压患病率为23.2%，且随着年 龄在升高。不到1/3的高血压患者知道自己 患有高血压。 l所有高血压患者中只有不到1/4的患者进行 药物治疗，只有不到1/10的患者能够控制 血压。 l35岁以上居民有1/3的人从来没有测过血压 ，农村和男性居民更低。我国不同地区高血压患病率我国不同地区高血压患病率(1991)(1991)n1
3、5% n10%14.9% n10%河南河南青海青海云南云南山东山东安徽安徽湖南湖南四川四川贵州贵州甘肃甘肃海南海南天津天津黑龙江黑龙江北京北京上海上海河北河北西藏西藏吉林吉林内蒙古内蒙古辽宁辽宁湖北湖北江苏江苏新疆新疆陕西陕西山西山西广东广东宁夏宁夏广西广西浙江浙江 江西江西 福建福建台湾台湾高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加心力衰竭发病和死亡增加血压水 平升高高血压的危险因素l肥胖： 超重： BMI 24 kg/m2 ；肥胖：BMI 28 kg/m2 腹型肥胖：WC 男85cm；女80cm l高盐饮食: 我国北方盐摄入量15g
4、/d,高血压患病率较高l中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高l长期精神过度紧张：工作压力，学习压力等体重指数（BMI）与血压的关系BMI(Kg/m2)5 mmHg，应测第三次。动态血压监测适应症1. 不同场合血压变化大 2. 白大衣高血压 3. 提示有低血压 4. 药物治疗不好动态血压的标准白天：220mmHg和/或舒张压130mmHg无论有无临床症状都应视为高血压危象。高血压急症常见高血压急症包括以下情况：n高血压伴有急性脑卒中n高血压脑病n急性心肌梗死n急性左室衰竭伴肺水肿n不稳定性心绞痛n主动脉夹层动脉瘤等高血压急症高血压急症的处理原则：n不论是何种类型的高血压急症均应立即降压，在
5、紧急处理的同时立即呼叫“120”，联系尽快转诊。n视情考虑口服短效降压药，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定。在密切监测血压的情况下，有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠。n应注意降压的速度和程度，最初可使血压在原血压水平的基础上1小时血压下降20%25%；2-6h 降至160/100mmHg；夹层瘤SBP降至100mmHg（可耐受）。当怀疑患者为继发性高血压时，应及时转上级综合医院进一步检查确诊高血压的随访管理管理对象 l在社区居住的35岁及以上的高血压患者。随访次数 l对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中 心（站）每年要提供至少4次面对面的随访 体检 l高血压患者每年至少进行一次较全
6、面的健康检查，可与随访相结 合。社区高血压患者随访流程图 江苏省基本公共卫生服务标准l对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导 ；对确诊的高血压、糖尿病等慢性病人群进行 登记管理；随访包括询问病情、体格检查及提 供用药、饮食运动、心理等健康指导。每2个月 随访一次高血压患者，每季度对糖尿病患者随 访1次，每半年对高血压、糖尿病患者进行合并 症发生与发展监测。高血压、糖尿病患者的规 范化管理率90。 l城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院建立35岁 以上人群门诊首诊测血压制度；35岁以上人群 门诊首诊测血压的比例95。 双向转诊原则n确保患者的安全和有效治疗；n减轻患者经济负担；n最大限度地发挥基层
7、医生和专科医生各自的优势和协同作用。双向转诊的条件与内容社区初诊高血压转出条件：n合并严重的临床情况或靶器官的损害；n患者年轻且血压水平达3级；n怀疑继发性高血压的患者；n妊娠和哺乳期妇女；n可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者。n因诊断需要到上级医院进一步检查。双向转诊的条件与内容社区随诊高血压转出条件n按治疗方案用药2-3个月，血压不达标者；n血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；n血压波动较大，临床处理有困难者；n随访过程中出现新的严重临床情况；n患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。n难治性高血压双向转诊的条件与内容上级医院转回社区条件： n高血压的诊断已
8、明确；n治疗方案已确定；n血压及伴随临床情况己控制稳定。评估与考核的原则 n由卫生行政部门组织年度评估、考核；n按照项目要求进行高血压病人规范化管理评估与考核；n评估考核可分层次进行，区（县）/社区卫生服务中心/站/责任医师均可在相应范围进行年度评估与考核。评估与考核指标l高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内 辖区内高血压患病总人数100。辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口 总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查 、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血 压患病率指标）。l高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理 的人数/年内管理高血压患者人数100。l
9、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已 管理的高血压人数100。You make my life beautiful!You make my life beautiful!Thank you!You make my life beautiful!You make my life beautiful!You make my life beautiful!You make my life beautiful!You make my life beautiful!You make my life beautiful!You make my life beautiful!You make m
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