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1、正确书写疾病诊断和手术名称市人民医院 1l凡住院病人的门急诊诊断，入院诊断、 手术前后诊断、出院诊断（主要疾病、 手术并发症、合并症、院内感染）病理 诊断，都必须以客观事实为依据，以事 实求是的科学态度，力求诊断全面、完 整，诊断名称必须符合规范化的要求。 即诊断尽量符合ICD-9的编码要求。2主要诊断的选择与填写要求l1.突出治疗的疾病l 第一诊断要选择对健康危害最大、花 费医疗精力最多、住院时间最长的那个 疾病，即入院主要治疗的疾病。l病案首页书写顺序要求第一诊断填写在 主要诊断栏，其他诊断（可包括第一诊 断）填入其它诊断栏。3病案首页书写顺序A本科疾病在前，他科疾病在后B主要疾病在前，次
2、要疾病在后lC 原发疾病在前，继发疾病在后lD 急性疾病在前，慢性疾病在后lE 后遗症在前，原手术或疾病史在后lF 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后lG花费医疗时间多的在前，少的在后4以上诊断情况分析，病人住院是为了治疗急性支气管炎 ，虽然冠心病，糖尿病，慢性肾炎随身体健康危害要大 些，但不是本次住院的目的，所以把急性支气管炎作为 第一诊断填写在主要诊断栏，其它诊断按原循序填写。l例一l冠状动脉硬化性心脏病l糖尿病l慢性肾炎l急性支气管炎l l按要求填写l 急性支气管炎l冠状动脉硬化性心脏病l糖尿病l慢性肾炎5例二的顺序是根据发病的顺序填写的，很显然选择慢性支气管炎是 不妥的，心房纤颤则是
3、肺心病的临床症状也不要选，虽然治疗时要 处理心房纤颤这一临床表现，但选择主要诊断时要落实在疾病上。 也就是要选择肺心病列于主要诊断栏目中。其它诊断可按原顺序填 写。由于肺心病是本例疾病的发展过程中的某一阶段，因此，填写 其它诊断时要保留肺心病这一诊断术语于原书写顺序中的位置，也 就是说肺源性心脏病要出现在首页的主要诊断及其他诊断两栏内。编码员仅给主要诊断编码。l例二l慢性支气管炎l支气管哮喘l肺气肿l肺源性心脏病l心力衰竭l心房纤颤l按要求填写l肺源性心脏病l慢性支气管炎l支气管哮喘l肺源性心脏病l肺气肿l心力衰竭 心房纤颤6如果编码员把冠状动脉硬化性心脏病作为主要诊断，即按 单一原因（只选这
4、第一诊断）就不能统计到急性心肌梗塞 。冠状动脉硬化性心脏病是一个慢性情况，入院治疗的应 该是急性前壁广泛心肌梗死，后者作为主要诊断。冠状动 脉硬化性心脏病作为其他诊断，所有诊断仍依原序填写。l例三l冠状动脉粥样硬化性心脏病l急性前壁广泛心肌梗塞l心律失常l房性、室性早搏l心功能-级l缺血性脑病l高血压l按要求填写l急性前壁广泛心肌梗塞l冠状动脉粥样硬化性心脏病l心律失常l房性、室性早搏l心功能-级l缺血性脑病l高血压72.要选择突出疾病具体情况（特异 性）为主要诊断l若填写疾病诊断时给予疾病定一个大的 范围，然后再写出具体的部位或性质， 其结果常常造成分类人员将笼统的诊断 作为第一诊断予以编码
5、8如果将心脏病作为第一诊断，那 么即反映不出疾病是风湿性的性 质。也反映不出发生的部位。因 此直接写风湿性二尖瓣狭窄更合 理l例一l心脏病l 风湿性二尖瓣狭窄9根据ICD-9，有些紧密相关的疾病 可以用一个编码来表示，称之为 合并编码，常见的有阑尾炎合并 穿孔伴腹膜炎，胆囊炎伴胆石症 ，流感伴肺炎等。l例二 上消化道出血 十二指肠溃疡l按要求填写l十二指肠溃疡合并出 血10二、如何填写疾病诊断才能符合 ICD-9的编码要求l填写疾病诊断的基本原则就是详细，全 面根据疾病诊断的构成特点，主要有四 个基本成分：l1.病因l2.解剖部位l3.病理改变l4.临床表现11诊断的四个基本成分并不是一定 要
6、出现在每一个诊断中l例l1.肺炎部位（肺）+临床表现（炎症）l2.结核性脊柱后凸病因（结核性）+部位 （脊柱）+临床表现（后凸）l3.肺鳞状细胞癌部位（肺）+病理（鳞状 细胞癌）l4.呕吐（临床表现）12病因lICD-9分类的核心是以病因和解剖结构部 位为主。病因不同将会改变绝大多数的 编码13从上例看出肺炎的诊断当以不同的病因修 饰时，其编码有较大的改变因此医师书写 诊断术语是，一定要特别注意对病因的填 写。l例1.老年性肺炎486（分类与未特指病因的肺炎 中）l2. 病毒性肺炎480.9（分类于未特指病因的病毒 性肺炎中）l3.腺病毒性肺炎480.0(分类于特指为腺病毒性肺 炎中)l4.沙
7、门氏菌性肺炎003.2+484.7（分类于局限性 沙门氏菌感染，484.7的编码附加说明发生于肺 部）14解剖部位l解剖部位虽然不像病因一样对编码有根 本的改变，但他也是ICD-9分类的核心之 一，也会影响编码的类目或亚目15由上可看出疾病编码随着结核病 部位不同而改变l例1.肺结核011.9l2.肺门淋巴结结核012.1l3.肝结核017.8l4.腹结核01416ICD-9对解剖的分类是相当详细的l例如女性乳房的恶性 肿瘤l174.0 乳头乳晕l174.1中央部l174.2上内象限l174.3下内象限l174.4上外象限l174.5下外象限l174.6腋尾部l174.8其它l174.9乳房，
8、未特指17l根据我国病案首页的诊断填写情况，一般都未 能达到要求，造成了许多病例被分类到未特指 部位中，可是实际上临床检索资料的要示是相 当具体的。例如：对于心肌梗塞要研究是哪一 个壁的，这也只有在现代化的设备引进到医学 领域中才能使如此精确的诊断成为可能。有些 分析和研究是很有意义的，因此，要求医师尽 量详细指出疾病的发生部位，即使ICD9中有 些类目不够详细，但编码员也可以通过分类原 则予以解决，这样提供研究的资料就能够准确 、具体。18临床表现l临床表现一般是不可以作为疾病诊断填写，要 填写的应该是疾病。例如：痢疾都有腹痛，这 时就不必将腹痛症状作为诊断填写了，但有的 临床症状表现很重要
9、，可以说明疾病的程度， 如：腹水、尿潴留，这样的临床表现还是应该 列上的，只是不要作为第一诊断，只有当出院 时仍未找到病因、明确诊断的临床诊断，才能 作为诊断填写。如:腹痛，头晕，消瘦等等。19临床表现也影响疾病编码l例如：1、下肢烧伤 945.0l 2、下肢烧伤 度 945.3l 3、下肢烧伤 度 6% 945.3 948.1l从上述例子可以看出疾病临床表现对编码的 影响，当烧伤指明面积时，还可以加一个编 码补充说明面积的大小。20病理改变l病理情况对于肿瘤的编码尤为重要。l有关肿瘤的诊断，要求按照病理诊断报 告填写，同时指出肿瘤的具体发生部位 。例如：支气管鳞状细胞癌，脑额叶星 形母细胞瘤
10、，结肠腺瘤等等，只笼统地 指出是良性或恶性肿瘤，是不符合ICD-9 的要求的。 21损伤和中毒的外部原因l根据ICD9的特点，卫生部规定损伤和中毒的病例不 但要对其性质进行编码分类统计，而且还要对其外部 原因进行编码统计，因此，损伤和中毒的病例要有两 个编码。例如：DDV中毒，农民在喷农药时吸入，这 时就要编码989.3表示DDV中毒，还要编码E863.1表示 中毒是意外事故：又如：胸部软组织挫伤，打架造成 ，编码922.1表示胸部软组织挫伤，E960.0表示斗殴引 起。l损伤或中毒的外部原因，过去是不是要求填写的，这 在首页中是新规定的要求，医生收集病史时要注意不 要遗漏这方面的资料。22l
11、以上五个方面，是医师填写疾病诊断时 注意做到的。医师诊断的诊断正确与否 直接关系到疾病分类统计。病案分类索 引和资料检索工作的质量，医师应该配 合分类统计人员的工作，以期更大限度 地挖掘病案中的宝藏，保证疾病分类统 计的准确性。 23三、如何填写手术操作诊断l手术操作分类不仅有外科手术还包括了 一些实验室操作及检查，如活组织检查 、穿刺、造影术等等。同疾病诊断一样 ，填写手术操作诊断的基本原则也是要 求详细、准确、完整。24构成手术名称的成分l部位+术式+目的+器械（手法）+入路+疾病性质l例1、晶状体摘除术部位（晶状体）+术式（摘除术） l例2、奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜部位（奥 狄氏
12、括约肌）+术式（切开术）+目的（取石）+器械（ 内窥镜）l例3、胃活组织检查，经腹部位+（胃）+术式（活检） +入路（经腹切开）25疾病性质在手术名称中的书写l例1：急性胆囊炎切除术l只需要指出胆囊切除即可，急性胆囊炎 的诊断已在疾病诊断栏中写。l例2：对眼睑瘢痕切除术还是指出瘢痕情 况为好，否则会误认为是眼睑的切除术 ，当然指出眼睑病损切除术也是可以接 受的。26一定不要以疾病性质代替手术范 围书写手术名称l一些以疾病性质为主书写的手术名称可 以根据临床知识分析手术的情况。而有 一些则无法分析。例如：阑尾脓肿切除 术，可以判断临床手术是行阑尾且切除 术。肝脓肿是行肝部分切除术，可是对 于肾脓
13、肿切除术才则不一定行全肾切除 术。根据ICD-9-CM-3索引，对于仅指出 疾病的性质的切除术都是按该部位的病 损切除进行编码。27肿瘤的切除术的书写l不指明手术范围就会按该部位的病损切除术处理，这 对于多数恶性肿瘤而言常常是与实际情况不相吻合。 例如：肾盂癌切除术，一般都是行肾切除术，按肾盂 病损切除术理就造成了分类错误，对于肿瘤根治术和 改良根治术的操作术语，书写也一定要慎重，一般不 宜如此填写。因为这样填写的结果编码员会按该部位 或器官的全部切除术编码，这样放映不出手术可能涉 及的其它组织及器官，也放映不出淋巴结的清扫情况 。但是，对于一些定型的手术仍可以填写根治术或改 良根治术。例如：胃癌根治术，胰腺癌根治术，右半 结肠癌根治术等等。2829
