护理证据相关问题的法律思

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1、护理证据相关问题护理证据相关问题 的法律思考的法律思考吴红娟吴红娟学习目标 1.了解侵权责任法之医疗损害责任。 2.了解护士条例颁布实施的意义。 3.了解护理证据的法律地位。 4.熟悉护理证据的主要内容。 5.思考如何规避护理文件书写中的法律 风险。中华人民共和国侵权责任法 侵权责任法自2010年7月1日起施行 它对包括生命权、健康权、隐私权、专 利权、继承权等一系列公民的人身、财 产权利提供全方位保护。 侵权责任法之医疗损害责任 第五十四条 第六十四条共十一条第五十四条 患者在诊疗活动中受到损 害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医 疗机构承担赔偿责任。第五十五条 医务人员在诊疗活动中应 当

2、向患者说明病情和医疗措施。需要实施手 术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当 及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等 情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明 的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书 面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患 者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧 急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的， 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可 以立即实施相应的医疗措施。第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽 到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患 者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十八条 患者有损害，因下列情形之 一的，推定医疗机构有过错

3、：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有 关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资 料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器 械的缺陷，或者输入不合格血液造成患者损害 的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求 赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医 疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向 负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。第六十条 患者有损害，因下列情形之一 的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进 行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧 急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时

4、的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员 也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。第六十一条 医疗机构及其医务人员应当 按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检 验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记 录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复 制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供 。第六十二条 医疗机构及其医务人员应当 对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患 者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应 当承担侵权责任。第六十三条 医疗机构及其医务人员不得 违反诊疗规范实施不必要的检查。第六十四条 医疗机构及其医务人员的合 法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务 人员工作、

5、生活的，应当依法承担法律责任。护士条例 护士条例自2008年5月12日起施行。 护士条例的颁布实施，为依法管理 、规范护理行为和保障护理安全提供了法律支持。护士条例 第十六条 护士执业，应当遵守法律、 法规、规章和诊疗技术规范的规定。 第十七条 护士在执业活动中，发现患 者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况 下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的 紧急救护。护士发现医嘱违反法律、法规、规 章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具 医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在 科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务 管理的人员报告。 第十八条 护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。

6、护理证据护理证据主要包括护理文书、护理用 物和执业合法性等方面。护理文书是指 护理人员在护理活动过程中形成的文字 、符号、图表等资料的总和。护理用物 是护士根据医嘱为患者实施治疗、护理 而使用的输液器、药品、鼻饲管、引流 袋等物品。护理证据的法律地位护理证据是患者病历的重要组成部分 ，是对患者病情观察和实施护理措施的 原始记载和客观反映，护理证据在诉讼 活动中具有证据学的法律特征，作为处 理医疗纠纷的重要依据，直接关系到胜 与败的法律后果，特别是在举证责任倒 置的今天，是医疗机构完成举证责任、 得到公正判决的关键。护理文件书写中潜在的 法律问题 护理记录不及时、不准确。 医护记录不一致。 医护

7、偶合行为。 病情记录、护理措施及效果评价与实际 不符。 护理记录的修改。一、护理记录不及时、不准确，医 嘱开具时间与护士执行时间不相符。由 于护士人力不足，常有下班时回顾性地 补记各时间段的病情及护理措施落实情 况，易造成关键内容漏记。二、医护记录不一致。如医护记录的死亡 时间、药物过敏试验结果不一致；病情判断差 异，如医生记录病人意识为“睁眼性昏迷”，而 护士记录为“意识清醒”；又如护士将昏迷判断 成嗜睡。护理体检不到位，医生记录甲状腺有 2个2cm2cm肿块，而护士错记为一个2cm 3cm肿块。这种不一致性导致病历的证据作 用大为消减，发生纠纷后医院病历内容记载有 误，无法说明医疗机构的具

8、体医疗行为是否存 在过失，医疗行为与损害后果之间是否存在因 果关系，从实体上无法证明待证事实的真伪。三、医护偶合行为。由于病人及危重病人 多，医护之间沟通较少，护理病历与医生病历 易出现差异。 医护间对护理级别的界定认 识不一。分级护理内容不为医生、护士所共识 ，导致医生盲目下护理级别而不知每一护理级 别的内容 。医嘱开具时间与护士执行时间不 一。多见于医生工作忙或疏忽而误将时间开错 ，护士又忽视了开出的具体时间而导致与事实 不符。 滥用口头医嘱过后补漏。 病人病 情变化时医护人员应答不及时，多见于危重病 人的抢救和夜班期间。四、病情记录、护理措施及效果评 价与实际不符。个别护士将没有实施的

9、护理措施提前做了记录。如危重病人护 理记录，夜班护士未及时巡视病房但有 相应时间的护理记录。护士是否巡视过 病房，家属有一定的监督作用，一旦发 生纠纷，由于护士对病情判断有误或内 容虚构，被患方证明病历虚假，病案将 被法庭宣布无效，使院方处于被动地位 。五、护理记录的修改。护理记录中 将实质性内容修改，如病人咳血量实习 护生记录为300ml，注册护士修改为100 ml，除注册护士有其他记录可以作证外 ，否则这种修改在举证时很难让法官相 信。对修改或涂改的医疗文书，若涉及 法律诉讼均会降低真实性和可信度，所 涉及诉讼的医学文书有时擦痕会被看做 企图隐瞒掩盖某些事实。护士通知义务的记录护士条例第十

10、七条“护士在执业活动中，发现 患者病情危急，应当立即通知医生”，就是护士的通知 义务。 护士通知义务的记录，通常病情危急的患者都 有护理记录或者危重患者特护记录。一般患者护理记 录内容包括患者病情观察情况、护理措施和效果、记 录时间等。护理人员应准确记录通知医生患者病情的 时间，这是护理记录的重要内容。特别是危重患者护 理记录所记录的患者出入液量、体温、脉搏、呼吸、 血压等，报告医生的时间应当具体到分钟。一旦发生 医疗纠纷，根据护理记录的内容，护士一般可以免责 。否则，护士因观察病情的失职，应承担当相应的责 任。 患者知情同意医务人员在诊疗活动中应当向患者 说明病情和医疗措施。需要实施手术、

11、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当 及时向患者说明医疗风险、替代医疗方 案等情况，并取得其书面同意；不宜向 患者说明的，应当向患者的近亲属说明 ，并取得其书面同意。知情同意书签字 需经患者本人授权。如PICC置管时，签 字者不是患者本人或经患者授权认可的 家属，则签字无法律效应。案例分析1某肺源性心脏病病人，夜间护士多 次吸痰均未及时记录。当病人死于窒息 时家属指控护士没有及时吸痰。当发生 纠纷时，家属要求立即封存病历，而护 理记录还来不及补齐。案例分析2某院在抢救1例急性心肌梗死病人时 ，护士遗漏记录抢救时间，病人死亡后 ，家属认为死亡原因是延误抢救时间， 导致纠纷。案例分析3某院在抢救1例

12、慢性呼吸衰竭的老年 病人时，病人依靠呼吸机维持生命，家 属考虑到家庭经济拮据，提出撤离呼吸 机，放弃抢救，并愿意签字。病人死亡 后，病人家属指责医护人员没有对病人 进行继续治疗，医院当即拿出证据，从 而避免了医疗纠纷。对于病人拒绝接受 的治疗，病人需在病历上签字。案例分析4一位肝硬化最后发展成肝癌的病人因在本 科内住院7年，和医务人员关系非常熟，病人 每天的病情变化也不很明显，医生护士写病历 不及时，总是拖拖拉拉，有时甚至不写，而这 个病人死后，病人家属便将病人住院期间的病 历复印下来开始诉讼，虽然医护人员在医疗护 理方面没有过失，但这名因肝癌死亡的病人家 属却以医疗事故为由将院方告上法庭，医

13、院在 诉讼过程中，因医疗病历不全，护理病历又无 法查证，而医疗护理人员又找不出有利于自己 的证据而败诉，向病人家属赔偿十万余元。 “ 由此可以看出，护患之间的关系既是消费关系 ，也是法律关系。”案例分析5某冠心病住院病人，医嘱为一级护理 ，责任护士按要求每1530分钟巡视病 房一次，严密观察病人的病情变化但未 做护理记录，后来因病人突发心肌梗死 而引起家属的不满继而引起护理纠纷， 本来病人的病情变化是难以预见的，但 病人及家属在复印病历之后，上诉院方 观察病情不及时，由于护理记录的缺陷 ，使我们在纠纷中承担了不该承担，本 可以避免的法律责任。案例分析6患者，女，80 岁。因乏力、反应迟钝待查、

14、陈旧性 脑梗死、高血压三级、冠心病、不稳定型心绞痛、双肺 感染，电解质紊乱，低钾血症等，在某三级甲等医院住 院治疗。入院当日医生即向家属详尽告知病情并下发 重病通知书，家属签收并表示理解。患者住院期间经 过相关检查和抗炎、降压等处置后，肺部炎症吸收，意 识清楚，血压、呼吸正常，治疗29d 出院。患者于出院 后第16 天，因突发喘憋、呼吸困难住入另一家二级医院 ，5d 后死亡。患者病故后，家属复印了患者在这家三级 甲等医院治疗期间的客观病历并将其告上法庭。在法庭 质证过程中，原告称复印的护理记录与被告提供给法庭 的原始护理记录进行比对后发现二者不一致，原始记录 中增加了“骶尾部3cm4cm”压疮

15、的记载，而家属复印的护理记录中并未有此记录，由此 原告对整个病历的真实性提出质疑。在法院审 理中，医方申请进行鉴定“以确认该院在对患者 的诊疗过程中是否存在医疗过错，如有过错， 是否与患者的死亡后果之间存在因果关系以及 过错的程度”。然而双方共同确认的司法鉴定中 心以“医患双方对病历的真实性具有明显争议， 影响鉴定对医学事实的判断、且患者死亡后未 进行尸检，无法从病理学层次明确患者的死因” 为由，未予受理法院委托进行的司法鉴定，此 案由于被告不能对护理记录增加的部分做出合 理解释，只能承担举证不能的法律后果，最终 法院判决医方承担死者家属精神损害抚慰金等 各项费用共计人民币11 万余元。思考1

16、在医疗侵权诉讼中，法庭确认的是法律事 实，而认定法律事实的依据就是证据。由于护 士缺乏证据意识，所以护理文书书写记录中存 在漏记、涂改、重抄代签名、漏签名、电子医 嘱没有医生签名等现象。虽然“誊写护理记录 单”、“增加压疮记录”不是导致患者死亡的原因 ，但却为患方否认护理证据的真实性，以此来 阻止进行相关鉴定，从而为获得高额赔偿提供 了帮助。护理记录单缺乏科学性、真实性和护 理记录缺失等问题是护理文书中存在的纠纷隐 患，也是诉讼案例中涉及护理证据缺陷的主要 问题。思考2规范护理文件书写，形成可追溯性 的法律证据。一切护理活动应遵守“写我 所做，做我所写，记录做过的”，严格按 照流程规范每一项护理活动，并如实记 录护理活动与效果。强调不能为书写而 书写，要求记录忠于事实，做了就必须 写，确保各种记录的准确、完整。思考3应加强护理人员法律、法规知识培 训、提高依法管理和依法执业意识，护 士要做到自觉学法、懂法、守法，加