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1、临床营养的概念及规范李乐平 教授山东大学附属省立医院现代临床营养的概念n营养支持治疗是重症患者救治中不可或缺 的重要措施，为使营养支持治疗达到良好 的效果，必须掌握现代临床营养基本的理 论和应用原则。现代临床营养的概念包括几个方面：n应激状态下的代谢变化n应激后机体的热量需求n营养支持的适应症n补充营养素的原则n营养底物的需求量n营养制剂的种类及其特点n保护肠屏障n高糖血症的控制n遵循指南，规范操作一、应激状态下的代谢变化n应激后神经内分泌发生一系列变化，临床 上出现水电解质紊乱，循环功能异常。从 代谢角度看，应急初期（1-3d）表现为明显 的分解亢进和负氮平衡，这种变化即使给 予营养支持也不
2、会被逆转，营养支持治疗 措施通常安排在稍后的时间才开始。一、应激状态下的代谢变化n早期肠内营养的理念，主张于术后12-24h开 始给予肠内营养。n其主要理论基础为：一、创伤后早期就会 导致肠黏膜损害，给予肠内营养可以保护 肠屏障。二、肠内营养可以减少肠道促炎 因子产生，从而减轻全身炎症反应综合症 （SIRS）的程度n有报道称，早期肠内营养可降低术后切口 、肺部感染率和吻合口瘘的发生率。二、应激后机体的热量需求n正常人每日需要补充的热量约为20- 25kcal/kg。n应激后热量消耗增加，但增幅有限，给予 更多热量并不会促进合成代谢，反而会增 加器官负担。二、应激后机体的热量需求n“允许性低热量
3、供给”：即每天仅给予热量15 -20kcal/kg即可满足基本代谢需要，可最大 程度减轻器官负担。这种低热量方案仅适用于原来营养正常者， 而且只能短期使用。三、营养支持的适应症n并非所有患者都需要营养支持治疗，短时 摄入减少者不需立即营养支持治疗。只有 不能正常摄食超过5-7d，才是营养支持的适 应症。但已有营养不良者，则应尽早实施营养支持 治疗。三、营养支持的适应症n肠内营养与肠外营养各有适应症。如患者肠功能基本正常，首选肠内营养。推迟使用肠外营养有利于减少代谢性并发症 。重症患者在实施肠内营养2d后，如果没 能达到目标用量，则需添加肠外营养。三、营养支持的适应症n患者在实施肠外营养后，如果
4、肠功能开始 恢复，这可添加肠内营养，适应后再逐渐 增加用量，最后逐渐取代肠外营养。四、补充营养素的原则n营养素补充的两大原则：提供所有营养素各种营养素同时给予四、补充营养素的原则n提供所有营养素能源（糖类和脂肪）和氮源（氨基酸） 是机体蛋白质合成所必需的基本成分。其他的多种营养素（电解质、维生素） 也参与了合成代谢，这些成分也必须补充 。四、补充营养素的原则n各种营养素同时补充各种营养素必须同时给予，才能保证合 成代谢完成。肠外营养的实施是“全合一”原则，所有 营养素先混于3L袋内同时输注是正确的方 式。临床上单瓶输注很普遍，这种营养支 持效果很差。五、营养底物的需求量n临床营养支持所需的 营
5、养底物包括糖类、 脂肪、蛋白质、水、电解质、微量元素和 维生素。这些底物进入人体后参与代谢，氧化过程 中产生能量，成为机体生命活动必不可少 的能源。五、营养底物的需求量n糖类的需要量每日摄入量约占每日摄入热量的50%-70% ，正常成人每日葡萄糖的最低需要量约为 100-150g，严重应激高分解代谢的成人每日 需要量约为3-4g/kg体重。五、营养底物的需求量n糖的主要生理功能是提供能量，正常情况 下，糖类提供35-70%非蛋白质热量。n糖类的供能特点：1在中能量中所占比例最大2节省蛋白质明显3机体大脑神经细胞、肾髓质、白细胞及红 细胞必须依赖葡萄糖供能五、营养底物的需求量n糖类的供能特点4、
6、供能快而及时5、最终产物是水和二氧化碳，对机体无害6、可避免体脂被大量氧化产生酮体。此外，糖类还参与重要物质合成，如RNA 、DNA。五、营养底物的需求量n蛋白质的需求量正常成人每日应是中蛋白质的最低生理需要 量为30-50g，肠外营养时，每日蛋白的基础 需要量为0.8-1.0g/kg，相当于氮0.15g/kg，无并发症择期手术后患者约为1.0-1.5g/kg感染患者约为1.2-1.5g/kg，多发性创伤患者 约为1.3-1.7g/kg，大面积烧伤患者约为1.8- 2.5g/kg。五、营养底物的需求量n机体的蛋白质处于不断降解和合成过程中 ，其降解和合成两部分相互协调，维持机 体各组织细胞功能
7、、调节生长和蛋白质 的 质量、控制机体内各种酶的活性n机体的正氮平衡是蛋白质合成增加、分解 减少或合成大于分解的结果。五、营养底物的需求量n脂肪需要量脂肪的最低需求量时应能防止必须脂肪酸缺 乏。正常情况下脂肪供能应占总能量的20% -30%，应激状态高达50%，脂肪每日适宜量 为1-1.5g/kg，最大量不宜超过2g/kg。五、营养底物的需求量n脂肪的主要生理功能是提供能量、构成机 体组织。供给必须氨基酸 并携带脂溶性 维 生素。n理论上，脂肪的适宜需要量应有利于蛋白 质的利用及防止高脂血症等并发症的发生 。五、营养底物的需求量n水电解质的平衡是机体细胞正常代谢所必 需的内环境，也是维持机体生
8、命及各脏器 生理功能的必备条件。临床上创伤、手术或许多疾病均可导致水 电解质紊乱。补充适量水和各种无机盐对 各营养物质代谢、维持组织器官生理功能 和机体内环境稳定同样起着十分重要的作 用五、营养底物的需求量n电解质的需求量钠：1-2mmol/kg钾：1-2mmol/kg镁：4-10mmol钙：5-7.5mmol氯：80-100mmol磷：20-30mmol五、营养底物的需求量n钠：是细胞外含量 最丰富的阳离子 ，主要 功能是参与维持和调节 渗透压，可以加强 神经肌肉和心肌的 兴奋性。n正常情况下钠的排泄量与摄入量基本相当 。营养不良患者机体钠总量增加。临床上 各 种疾病状态下，机体钠需要量 变
9、化很大， 需根据病史、血钠水平确定，予以纠正。五、营养底物的需求量n钾：细胞内的主要阳离子，参与糖、蛋白 质和能量代谢。维持细胞内外液的渗透压 和酸碱平衡，是多重生物酶系的组成部分 ，维持神经肌肉和心肌功能。补钾除按生理需要量及额外丢失量补充外， 还需考虑机体代谢、酸碱平衡等各项内在 因素。肠外营养时钾的需要量 因葡萄糖的 输入而增加，每克氮累计需要3mmol钾五、营养底物的需求量n镁：激活ATP酶及其他多种酶的金属辅酶， 参与300多种重要代谢反应。n镁缺乏主要表现为神经系统和心血管系统 两方面，常见为I 肌肉震颤、手足抽搐、共 济失调 、谵妄、昏迷及 心律不齐 。五、营养底物的需求量n钙：
10、形成和维持骨骼、牙齿的结构，维持 细胞的正常生理功能，参与凝血过程。n钙缺乏在小儿会引起生长迟缓、新骨结构 异常、骨钙化不良、骨骼变形 ，发生佝偻 病、牙齿发育不良。成人缺钙会导致骨骼 脱钙，发生骨质软化、骨质疏松。五、营养底物的需求量n磷：是机体所有细胞中的核酸组成成分， 细胞膜的必须构成物质，也是物质代谢及 骨骼体液构成的不可缺少部分 。n低磷可出现口周麻木 、肌肉无力、反射底 下、惊厥、甚至昏迷。五、营养底物的需求量n维生素的需求量维生素是维持机体正常代谢所必须的营养素 ，由于无法在体内合成或合成的量无法满 足机体需要，所以必须外源补充。五、营养底物的需求量n维生素分为水溶性维生素和脂溶
11、性维生素 。水溶性维生素包括：维生素B1、维生素B2 、维生素B3、维生素B6、维生素B11、维生 素B12、维生素C、泛酸、生物素脂溶性维生素包括：维生素A、维生素D、 维生素E、维生素K五、营养底物的需求量n成人每日维生素需求推荐量肠外营养 饮食需要量 维生素B1 3mg 1.1-1.2mg维生素B2 3.6mg 1.1-1.3mg维生素B3 40mg 14-16mg维生素B6 6mg 1.2-1.7mg维生素B11 400ug 100-300ug维生素B12 5ug 2.4ug维生素C 100mg 60mg泛酸 400mg 5mg生物素 60ug 30五、营养底物的需求量n成人每日维生素
12、需求推荐量肠外营养 饮食需要量维生素A 3300U 800-1000U维生素 D 200U 400-600U维生素E 10mg 8-10mg维生素K 150ug 60-80ug五、营养底物的需求量n维生素B1：又名硫胺，成人缺乏主要有两 个临床症状：1、湿脚气病，表现为心脏肥 大和扩张，心动过速，呼吸窘迫以及腿部 水肿 。2、干脚气病，表现为多发神经炎， 腱反射亢进，四肢感觉障碍。五、营养底物的需求量n维生素B2，有名核黄素，缺乏症表现为咽 喉痛、口角炎、舌炎和溢脂性皮炎，也可 引起骨骼发育不全和贫血。五、营养底物的需求量n维生素B3，又名烟酸、尼克酰胺，缺乏症 主要为摄入拮抗物所致，表现为头
13、痛、失 眠、疲劳、肌肉痉挛、易激惹、共济失调 、肢体麻木。五、营养底物的需求量n维生素B6，又名吡多醇。缺乏症表现为易 激惹 、抑郁、溢脂性皮炎、口角炎、舌炎 。五、营养底物的需求量n维生素B11，又名叶酸。缺乏症表现为巨红 细胞性贫血或巨幼红细胞性贫血五、营养底物的需求量n维生素B12，参与 DNA合成，影响叶酸代 谢。缺乏症表现为：巨幼红细胞性贫血， 舌炎，白细胞和血小板减少，感觉异常， 肌无力，易激动，抑郁，腱反射消失。五、营养底物的需求量n维生素 C，主要来源为新鲜蔬菜水果，缺乏 症表现为坏血病，表现为厌倦乏力，易激 惹，皮肤牙龈出血，关节痛，创口愈合延 迟。五、营养底物的需求量n泛酸
14、，广泛存在于植物性和动物性食物中 。缺乏症表现为暴露部位皮炎，衰弱，失 眠，表情淡漠，幻觉，定向障碍和精神障 碍。五、营养底物的需求量n生物素，广泛存在于天然食物中。缺乏症 表现为口腔周围炎，结膜炎，脱发，皮炎 ，共济失调。五、营养底物的需求量n维生素A，最明显的功能在于视觉。缺乏症 表现为夜盲，结膜干燥，皮肤高度角化， 易感染等。在肝病、短肠、胆盐缺乏、腹泻患者需适 量补充。五、营养底物的需求量n维生素K，参与肝脏凝血因子形成，缺乏症 表现为出血倾向，皮肤瘀斑瘀点，严重者 可出现胃肠道出血、血尿。肝脏疾病时由 于 维生素K合成障碍容易出现相应症状。五、营养底物的需求量n维生素E，主要是作为对
15、自由基的清除剂， 缺乏症表现为神经系统症状，包括深层腱 反射消失，震动和位感损害，平衡和协调 受损，眼移动障碍，肌肉软弱，视野障碍 。五、营养底物的需求量n维生素D，参与机体钙和无机盐平衡的调节 。缺乏症在儿童表现为佝偻病，在成人表 现为骨软化和骨形成异常。五、营养底物的需求量n微量元素的需求量微量元素在体内含量很少，分布广泛，有 重要生理功能，它们与机体代谢中的酶和 辅助因子关系密切。五、营养底物的需求量n临床上常提及的人体健康所必需的微量元 素主要有9种，即：铁、锌、铜、铬、硒、碘、钴、锰、钼五、营养底物的需求量n微量元素需求量肠外营养 饮食需要量铁 1-2mg 10-15mg锌 2.5-5mg 12-15mg铜 0.3-0.5mg
