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1、辅助生殖技术中的伦理问题 (Ethical issues in Assisted Reproductive Technologies) 内 容n辅助生殖技术n辅助生殖伦理问题(总论)n辅助生殖伦理问题(各论)n管理问题生殖技术n生殖技术：n将生殖从性分开，生育控制(birth control)或生育 调节（fertility regulation）技术。n将性从生殖分开的技术，辅助生殖技术(ART)。 辅助生殖技术主要解决不育问题，在其发展过程 中也用于解决防止出生缺陷和选择性别问题(PGD ，植入前遗传诊断Pre-implantation Genetic Diagnosis)。不育/不孕(I
2、nfertility)n育龄夫妇的不育率在增长，不育的问题在恶化：12-17% 不等，二次大战以来人与若干动物的精子数量减少了50% 。现在每年以2%的速度减少，女性输卵管堵塞问题也在 恶化。涉及一大批人的生殖权利和家庭幸福。n预防很重要，但预防不能解决所有不育问题。n领养是最好解决办法，但不是所有人、所有家庭都能接受 。n在传统影响较大的社区，不育者所受的心理和社会压力很 大，尤其是妇女，而传统影响的消除不是一朝一夕的事情 。辅助生殖技术(ART)n人类辅助生殖技术是指运用生物医学技术和方 法对配子、合子、胚胎进行人工操作，以达到 受孕目的的技术，分为人工授精和体外受精-胚 胎移植技术及其各
3、种衍生技术。nART主要包括：人工授精、体外受精、胚胎移 植、卵精子和胚胎的冷冻保存、配子输卵管移 植、代理母亲、单精子卵胞浆内显微注射、植 入前遗传学诊断助孕、无性生殖或人的生殖性 克隆等。n自然的人类生殖过程由性交、输卵管受精、植 入子宫、子宫内妊娠等步骤组成。辅助生殖技 术是指代替上述自然生殖过程某一步骤或全部 步骤的手段。 ART的挑战n对科学的挑战n对医疗服务的挑战n对医务人员的挑战n对社会的挑战对科学的挑战n成功率低下：全世界范围25%(IVF & ICSI)，34岁 后成功率下降。n配子短缺：刺激卵巢，增加生产；冷冻保存；第 三方捐赠；卵巢和睾丸的移植；精子取自附睾或 睾丸；取自
4、流产胎儿；取自尸体。n多胎妊娠：全世界范围29% (IVF & ICSI) ；导致 婴儿早产、低体重、死亡率和发病率增高；孕妇 妊娠和分娩并发症增高；妇女心理社会负担加重 ；移植两个与两个以上胚胎的成功率没有区别。对医疗服务的挑战n资源的公平分配：不育是不是疾病？社会 分配多少资源合适？n服务的可得：应不应该限制？n预防与治疗的平衡：对育龄男女的教育； 对青少年的教育；预防不能解决已经不育 的人；有些不育不可预防。对医务人员的挑战n如何增加透明度：向不育者如实、详细说明受 益与风险。n如何自律：不管管理是否落实，都要自律。n如何监测：对孩子-不仅是短期的死亡率和发 病率，而且长期的认知、心理、
5、精神的发育， 青少年时期的发育；生育能力(ICSI)；对妇女- 卵巢肿瘤(刺激卵巢)；对家庭-与自然生殖的家 庭否一样；做父母的质量；家庭的功能对社会的挑战n如何正确处理科学家、公众、媒体之间关系。n文化和伦理的关注：如何对待意识形态和宗教信仰方面对 新技术反对；如何做到受益最大，伤害最小。n第三方的介入：对孩子保密v.告知；谁是父母？n社会性别问题：pronatalism(鼓励出生主义)，男权主义 。“妇女就是子宫”、“头、手臂和腿脚是妇女自己的，腹 部、子宫、性器官属于男人的，由道德学家、政治家和律 师决定如何最好地利用这一部分。”旧社会不育妇女的遭遇n被迫离婚n给丈夫一个娶另一个妻子的理
6、由n遭受侮辱和歧视n社会地位更加低下n遭受家庭暴力n被迫自杀辅助生殖伦理问题n自主选择n最佳利益n第三方的介入n商业化n胚胎、胎儿和尸体的利用n服务分配的公正自主选择n不育者的自主选择：妇女是不是在压力(丈夫、家庭)下 被迫来接受辅助生殖技术？n自主选择的限制：例如不愿采取自然生殖者(单亲、未 婚者、同性恋者)有没有寻求辅助生殖的权利？n在什么情况下这种权利可以受到限制？有犯罪、暴力 倾向、患严重精神病或严重疾病者有理由受限制(不虐 待、伤害孩子)；不能以年龄、婚姻状况、性偏好等限 制。n选择什么？一胎v.多胎？ICSI？用头精子做ICSI？性别 选择？多余胚胎的处理？n关键：信息的告知 (受
7、益v.风险)，知情后的自愿选择( 个人、夫妇、家庭)，加强管理。最佳利益n对当事人的最佳利益：身体、心理、精神 和经济代价-例如多胎问题n对未来孩子的最佳利益：如何判断一个孩 子最好出生还是不出生？n非同一性论证：可能患病不让出生的孩子 与后来出生的健康孩子不是同一个孩子： 虽然有病，出生也比不出生好n监测的重要性单精子卵胞浆内显微注射n丈夫精子不行又要自己的“种”，可以拿出 一个精子，用试管将它“保送”到妻子卵胞 浆内，再将胚胎移植入妻子子宫内，妊娠 期满，生出“自己”的孩子。n这种孩子患病风险大，需长期甚至终身监 测；同样体外受精(试管婴儿)生出的孩子， 因受精在试管培养液内，而培养液不是
8、最 佳的，这些孩子也需长期监测。第三方的介入n第三方的介入会影响孩子的正常发育、家 庭的结构和功能吗？n如何减少第三方介入可能的不利影响？n什么情况下应该保密？父母希望保密，孩 子想知道应该怎么办？ n将实情告知孩子后会不会影响亲子关系？n仅提供遗传物质的人就是父母吗？商业化n提供配子者或代理母亲应该得到什么样的回报 ：感谢、补偿和报酬？n如果商业化，如果提供配子或代理母亲成为一 种职业，会不会形成一种强迫，损害自主性？ 加深贫富鸿沟？n人体及其部分是否可以作为商品？是否有损人 类尊严？n商品v.服务：服务可以补偿n捐赠者不与病人直接发生关系胚胎、胎儿和尸体的利用n胚胎可以冷冻、处理、植入、试
9、验、抛弃或捐赠 。一个妇女可以怀她女儿的孩子，生出她的丈夫 的弟弟，也可以怀她的妹妹，这是否应该做？ n能否分裂人类胚胎，人为产生同卵孪生孩子？n冷冻保存克隆胚胎的可能性提示可植入克隆胚胎 和怀孕到分娩以备已经出生的孪生兄弟姐妹组织 或器官移植所需，这是否应该？胚胎、胎儿和尸体的利用(续)n1993年英国科学家Carroll 和Gosden宣布有可能使用取 自流产胎儿的原始精子和卵来治疗不育。这种卵也可以在 体外受精，然后转移到缺乏有活力的卵的不育妇女；也可 以直接移植卵巢到妇女体内发育成熟，产生卵。用这种办 法产生的孩子对他的母亲知之甚少，只知道她是个流产胎 儿。是否应该做？n女性尸体为不育
10、妇女提供另一个卵子来源。死后捐赠她们 的卵巢供他人使用。很快有可能从尸体收集尚未成熟的卵 ，使之在体外成熟和受精，然后转移到不育妇女体内。这 是否应该？服务分配的公正n国家和社会有没有义务提供给不育症患者所要求的治疗？ “每个人享有心身健康的权利”“享有从科学进步及其应用 中得益的权利”(联合国经济、社会和文化公约1966) ，公共资源分配一部分于解决不育问题：不育是不是疾病 、残疾？n在治疗不育症时医务人员如何利用医学适应证和社会适应 证标准选择病人？以对妇女和孩子不造成严重伤害为限。n国家和保险公司是否应该覆盖辅助生殖服务费用？(例如 公共交通)。代理母亲问题n区分商业化安排与非商业化安排
11、；非商业化安 排又可区分：有遗传关系与无遗传关系的安排 。n商业化问题。支持者理由：(1)人体自己可以自 由安排(自主性)；(2)帮助脱贫(效用)。反对商 业化安排的理由：人体及其任何一部分不能买 卖或出租(人的尊严)；商业化安排造成贫富鸿 沟的扩大(不公正、伤害)。n母子关系问题：在10月怀胎过程中代理母亲与 孩子建立了母子关系。代理母亲问题(续)n是否应该允许非商业化的安排？支持者理由：(1) 有利于不能怀孕者的个人和家庭幸福(效用)；(2) 代理母亲也为他人作出了重要贡献(效用)。反对 者：代理母亲两大特点(1)不能保密；(2)母子关系 不能强制执行，就有可能或双方争夺抚养权或互 相推诿
12、。其结果是三伤害：伤害代理母亲(母女感 情、内疚)、伤害抚养夫妇及其家庭(总有个第三 者)、伤害孩子(感到被生母抛弃、身份认同)。反 对代理母亲主要基于不伤害论证。管理问题n生育(生孩子)一般是一个个人或家庭问题。但辅助生殖 涉及多方面问题。n需要有社会政策来限定、调节和监测辅助生殖对人类 生殖和形成遗传上多样的家庭的影响n政策的制订不能基于单学科，必须是多学科的，科学 、医学、哲学、社会学、法学、宗教、社区、不育者 等代表共同参与讨论n社会政策的制订和修改的支持者和反对者有责任提供 证据和理由n登记报告(国内国际)：IVF、ICSI、PGDn长期监测：IVF和ICSI孩子；对配子捐赠者和接受
13、者的 长期追踪；多胎和多父母对孩子的风险；单亲、未婚 、同性恋家庭及其对孩子的影响n费用：多少合适？如何支付？案例1：精子库的孩子nR是个女孩，她父亲脾气很坏，经常殴打她们母女。她觉 得她父亲与她不像。22岁时她母亲去世时告诉她，她是用 精子库的精子出生的。她就执意要寻找她的“生身”父亲。 她通过妇科医生的助手找到了母亲的病历。知道精子提供 者是妇科医生在医学院的同学。她购买了医学院的年鉴， 在学生照片中找到了一位与她相象的男学生，认为他就是 她的父亲。打听到这个现在已经50多岁的人在另一城市当 神经科医生。她给他打电话，但对方一知道她干什么后就 立即挂断电话。她一连打了三次，每次都得鼓起勇气
14、。但 都被回绝。最后一次，他还威胁要报警。案例1(续)她感到被抛弃一样。她向她工作单位请了几天假，到那个 城市去找他。找到了他家，他妻子开了门，他妻子说要帮 她，因为她太像她女儿了。但是他坚决不肯见她。半个小 时后，她只好离开。一路上不断哭泣。她觉得自己就出生 在一个人多余的几滴精液中，对孩子的感情完全不予考虑 ，对“精子库”非常痛恨。n问题：(1)对人工授精的孩子应不应该在他/她成年时告诉 他/她真相？为什么？ (2)供精者是孩子的“生身父亲”吗？为什么？(3)是否应该满足孩子寻找其供精父亲的愿望？ (4)根据以上讨论，是否应该在人工授精管理办法中增加些 什么？案例2：代理母亲nN市一对医生
15、夫妇S结婚12年没有孩子。女方患多发性硬 化症，不能怀孕。1985年找到一代理母亲，她生过两个孩 子，失业，丈夫是清洁工。用丈夫的精子做人工授精，由 代理母亲生出孩子后将孩子给他们。1986年3月27日孩子 M出生。代理母亲后悔。出院3天孩子交S夫妇抚养。S夫 妇负担代理母亲怀孕期间一切费用，孩子交回时再给一笔 费用。但不到24小时，代理母亲来要求将孩子带回住一周 。S夫妇同意了。代理母亲拒绝接受费用，把孩子留了5周 。 S夫妇状告法院，带法警去领孩子。代理母亲带着孩子 从楼上窗户逃走。 S夫妇雇了侦探花了3个半月发现孩子 在代理母亲的南方娘家。 S将孩子夺回，由S夫妇监护。案例2(续)n法院
16、花了6周时间审查此案，在M一周岁时做出判决：代 理合同有效，中止代理母亲与M的关系。代理母亲不服上 诉高等法院。1998年2月3日在M两岁时判决：(1)代理母 亲不合法；(2)M已经由S夫妇监护两年，为孩子利益计， 监护权判给他们；(3)代理母亲仍是M的合法母亲，可以每 周有探视权。n问题：M的母亲究竟是谁？是怀她的代理母亲，还是养育 她的S医生？亲子关系应该如何认定？孩子出生后引起的 争夺孩子的纠纷应该如何解决？代理母亲商业化是否应该 ？为避免这种种纠纷，代理母亲是否应该全面禁止？ 案例3：处女生子n英国圣公会女牧师Lesley Northrup身体健 康，未婚，通过人工授精生出一个男孩， 受到责难。但她错在哪里？通奸，婚外性 行为？将男人排除在外？将上帝排除在外 ？同性恋生子n设两个女同性恋者A和B。她们想要一个女孩，但 女孩需继承她们两个的遗传物质。办法是，用激 素刺激她们卵巢，取得卵后用供体的含X
