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1、 明治病之术者，杜未生之疾USPSTF2009新指南带来的启示广东省人民医院 周颖玲 教授美国预防服务工作组（USPSTF）l美国预防服务工作组（USPSTF）是美国卫生保健研 究与质量管理处（Agency for Healthcare Research and Quality）主管。lUSPSTF建议被认为是临床预防服务的“金标准”之一USPSTF2002 阿司匹林一级预防专题声明l 强烈推荐医生与那些心血管事件发生危险增高的成人讨论 阿司匹林一级预防问题l 对于5年冠心病事件发生危险3%（10年冠心病事件发生 危险6%）的患者，使用阿司匹林有合理的获益风险比Ann Intern Med 2
2、002;136:15760 2002年，USPSTF 首先采用风险评估，推出阿司匹林 一级预防指南：USPSTF 2009 新指南 对阿司匹林一级预防全新推荐USPSTF2009新指南分别对男 女性的各年龄分层作出了详细 的分析评估，给出了具体推荐http:/www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspsasmi.htm阿司匹林一级预防研究回顾研究发发表时间时间受试对试对象受试试者例 数男/ 女 （ %）随访时间访时间 （年）主要结结果BMD1988健康男性医师5139100/05.8TIA显著下降50%；总死亡 率下降10%PHS1989健康男性医师22071100/05首次
3、心梗下降44%；致死性 心梗下降66%；糖尿病亚组: 首次心梗下降61%TPT1998缺血性心脏病高 危人群5499100/06.8缺血性心脏病降低20%HOT1998高血压人群1879053/473.8心血管事件下降15%；心梗 下降36%PPP2001伴有1项以上心血 管危险因素者449543/573.6心血管死亡下降44%；心血 管事件降低23%WHS2005健康女性医务工 作者398760/10010.1首次脑梗死下降24%；老年 女性：心梗和脑梗死分别降 低34%和30%；糖尿病亚组 ：脑梗死发生率下降58%USPSTF 2009 新指南推荐服用阿司匹林预防心肌梗死的潜在获益超过其胃
4、肠道出血 的风险时，鼓励45-79岁男性应用阿司匹林预防心肌梗死（推荐等级：A级）服用阿司匹林预防缺血性卒中的潜在获益超过其胃肠道出血 的风险时，鼓励55-79岁女性应用阿司匹林预防缺血性卒中（推荐等级：A级）Ann Intern Med. 2009;150:396-404.USPSTF 2009 新指南亮点45-59岁男性10年CHD风险4%，获益大于风险，鼓励应用阿司匹林 55-59岁女性10年卒中风险3%，获益大于风险，鼓励应用阿司匹林相对年轻人群：使用范围扩大70-79岁男性10年CHD风险12%，获益大于风险，鼓励应用阿司匹林 70-79岁女性10年卒中风险11%，获益大于风险，鼓励
5、应用阿司匹林相对老年人群Ann Intern Med. 2009;150:396-404.5559岁组女性10年卒中风险 3%以上，服用阿司匹林避免的卒中事件数多于出血4559岁组男性10年冠心病风险 4%以上，服用阿司匹林避免的冠心病事件数多于出血相对年轻人群服用阿司匹林范围扩大男性10年冠心病风险评估法选择危险因素：男性冠心病危险因素包括年龄 、糖尿病、TC、HDLC 、血压、吸烟计算风险值：根据所选择的危险因素计算总分并得出相对应的风险值http:/healthlink.mcw.edu/article/923521437.html 女性10年卒中风险评估法选择危险因素:女性卒中危险因素包
6、括年龄、血压、糖尿病、吸烟、冠 心病家族史、房颤 、左室肥大计算风险值：根据所选择的危险因素得出相对应的风险值www.westernstroke.org/PersonalStrokeRisk1.xls USPSTF指南：男性应用阿司匹林预防 冠心病获益与风险比较 假设每千名男性10 年获益与风险 非阴影区域处阿司 匹林预防心梗获益 超过出血风险MI= myocardial infarction GI=gastrointestinal.USPSTF指南：女性应用阿司匹林预防 卒中获益与风险比较 假设每千名女性 10年获益与风险 非阴影区域处阿 司匹林预防卒中 获益超过出血风 险GI=gastro
7、intestinal.例:45-59岁男性应用阿司匹林获益风险比较 病例： 男性，47岁， LDL-c 140mg/dL, HDL-c 50mg/dL， 血压 130/80mmHg, 吸烟 10年冠心病风险为9% 应用阿司匹林10年心血管获益为29例/千人 应用阿司匹林10年出血风险为9例/千人例:55-59岁女性应用阿司匹林获益风险比较 病例： 女性，57岁，房颤 血压： 初始血压180/100mmHg，使用降 压药物后150/90mmHg 不吸烟 10年卒中风险为9% 应用阿司匹林10年预防卒中获益为15.3 例/千人 应用阿司匹林10年出血风险为4例/千人男 性女 性年龄（岁）10年CH
8、D风险年龄（岁）10年卒中风 险45-594%55-593%60-699%60-698%70-7912%70-7911%男女各年龄段获益大于胃肠道出血的心血管风险水平USPSTF 2009指南对阿司匹林一级预防推荐男性 45-79 岁预防心肌梗死的潜在 获益超过其胃肠道出 血的潜在风险时，鼓 励应用阿司匹林女性 55-79 岁预防卒中的潜在获益 超过其胃肠道出血的 潜在风险时，鼓励应 用阿司匹林USPSTF 2009 为我们提供了一个明确的、重要的指南，但是目前多个指南对阿司匹林一级预防做出了推荐，而这些推荐在内容上存在一些差异，我们该如何看待阿司匹林一级预防仍待探讨的问题阿司匹林一级预防是否
9、有性别差异一级预防推荐剂量一级预防起始年龄80岁以上老年人群的一级预防1234USPSTF 2009新指南分别推荐男性使用阿司匹林预防心肌梗死，女性预防卒中令人深思 Ann Intern Med. 2009;150:405-410. 缺血性卒中风险(%)5575岁男性5575岁女性13141718男女心血管疾病流行病学规律不同冠心病风险(%)40岁以上男性40岁以上女性4940岁以后男性有较高的冠心病风险55岁以后女性缺血性卒中风险高于男性阿司匹林有效降低心脑血管事件 但男女侧重点不同P=0.03P=0.95P=0.008阿司匹林有效降低女性卒中风险P=0.01P=0.001P=0.98发生率
10、（%）阿司匹林有效降低男性心肌梗死发生率（%）心肌梗死JAMA. 2006;295:306-313阿司匹林也可有效预防女性心肌梗死女性健康研究（WHS）: 纳入39876名45岁以上低风险女性，平均随访10年WHS:女性健康研究N Engl J Med 2005, 352:1295年龄65岁亚组首次心脑血管事件危险降低 26% (p=0.008)心肌梗死危险降低 34% (p=0.04)缺血性卒中危险降低 30% (p=0.05)ATT2009荟萃分析显示： 男女性所有严重血管事件降低比例相似Lancet 2009; 373: 184960事件（%，每年）每年事件发生率优势比阿司匹林组安慰剂组
11、严重冠脉事件男性女性 缺血性卒中男性女性利于阿司匹林 利于安慰剂635 (0.57)801 (0.72)299 (0.14)314 (0.14)141 (0.15)138 (0.15)176 (0.09)229 (0.11) 严重血管事件男性女性1255 (6.88)1487 (8.45)250 (5.88)314 (7.14)0.5 0.75 1.0 1.25 1.5多重比较 P 值P = 0.33P = 0.88P = 1男女主要冠心病事件呈边缘性显著差异，与男性相比女性缺血性卒中风险有更大比例的降低，但是多重比较后，这两个差异均无显著性阿司匹林一级预防仍待探讨的问题阿司匹林一级预防是否有
12、性别差异一级预防推荐剂量一级预防起始年龄80岁以上老年人群的一级预防1234发表时 间研究名称受试对象阿司匹林剂量2008JPAD糖尿病患者81 mg/d 或100 mg/d2005WHS健康女性医务工作者100 mg 隔日2001PPPCHD危险因素个数1的男性和女性100 mg/d1998HOT舒张压100115mmHg的男性和女性75 mg/d1998TPTCHD高风险男性75 mg/d1989PHS健康男性医生325 mg 隔日Am J Cardiol 2006, 98:746-750 75162mg/d 之间剂量方案均可获益阿司匹林一级预防试验75160mg/d75100mg/d无特
13、殊推荐 75162mg/d指南推荐阿司匹林剂量范围75162mg/d 各指南推荐剂量范围 75162mg/d20062006 AHA/ASA AHA/ASA ACCP8ACCP82008ADA2009 USPSTF低剂量 (如75100mg/d)ESC2007阿司匹林一级预防仍待探讨的问题阿司匹林一级预防是否有性别差异一级预防推荐剂量一级预防起始年龄80岁以上老年人群的一级预防1234lUSPSTF 2002 推荐40岁以上男性、绝经后妇女以及有冠心病危险因素的年轻人考虑阿司匹林一级预防；对于5年冠心病事件发生危险3%（10年冠心病事件发生危险6%）的患者，使用阿司匹林有合理的获益风险比。lU
14、SPSTF 2009 鼓励获益大于风险的45-79岁男性和55-79岁女性进行阿司匹林一级预防。USPSTF各指南对起始年龄的推荐Heart 2008;94;1429-1432;年龄是一个独立的、重要的心 血管风险因素，但不是唯一的 影响因素，使用阿司匹林的原则应该是获益大于风险。 对于伴随不同危险因素的患者 ，请参考相关疾病指南。年龄不是应用阿司匹林的决定因素获益风险阿司匹林一级预防仍待探讨的问题阿司匹林一级预防是否有性别差异一级预防推荐剂量一级预防起始年龄80岁以上老年人群的一级预防1234关注特殊群体： 80岁以上人群的阿司匹林一级预防随着年龄的增加，胃肠道出血风险增加，老年人的心肌梗死
15、和卒中风险也显著增加。老年人的特点：80岁以上人群的研究资料较少结果发表年一级预 防研究受试对 象年龄（岁）2008JPAD糖尿病患者平均65（3085）2005WHS健康女性医务工作者4554(60.2%) 5564(29.5%) 65(10.3%)2001PPPCHD危险因素1的男性和女性60（29%） 6069（45%） 7079（24%）1998HOT舒张压 100115mmHg的男性 和女性平均61.5（5080）1998TPTCHD高风险 男性平均57.5（4569）1989PHS健康男性医生平均53（4084）1988BMD健康男性医生60（46.9%） 6069(39.3%)
16、707913.9%）一级预防试验人群年龄分布正在进行的ASPREE研究研究全称：阿司匹林降低老年人事件（ASPirin in Reducing Events in the Elderly, ASPREE）研究 研究目的：研究旨在确定老年人CV事件一级预防中常规使用小剂量阿司匹 林是否有益 入选患者： 共入选19000例年龄高于70岁的健康老年人 研究类型：为期5年的大规模双盲安慰剂对照研究ASPREE 研究简介USPSTF 对年龄80岁的人群的建议 USPSTF 2009 指南对年龄80岁的人群有以下建议：l在无胃肠道出血危险因素（年龄除外）以及能耐受出血的人群中，80岁以上老年人的净获益可能是最大的l由于证据不足，不能对年龄80岁的人群使用阿司匹林一级预防心脑血管疾病的风险和获益做出评估l对于此类人群，USPSTF 建议医生必须先与
