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1、美国肾脏病学会（2002） 慢性肾脏病临床实践指南主要内容1、慢性肾脏病定义及分期 2、肾脏病的实验室监测 3、肾功能分期与慢性肾脏病并发症相关 性 4、肾功能丧失和发生心血管病危险性分级一、慢性肾脏疾病的定义及分期（一） 慢性肾脏病的定义： 1、肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可以 有或无GFR下降，可表现为下面任何一条：病理学检查异常血、尿成分异常影像学检查异常2、GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏损 伤（二）、慢性肾脏病的分期GFR (ml/min /1.73m2)有肾损肾损 害无肾损肾损 害有HBP无HBP有HBP无HBP90 1 1 高血压压 正常60-8
2、9 2 2高血压压伴GFR GFR30-59 3 3 3 315-29 4 4 4 415 5 5 5 5二、反映肾脏疾病的实验室检查（一）肾小球滤过率估计 （二）蛋白尿的检测 （三）尿沉渣的检测 （四）影像学检查等（一）肾小球滤过率的估计背景：n慢性肾脏疾病的定义与分期依靠GFR、蛋白尿和其 他一些反映肾脏疾病的指标。nGFR精确反映肾脏的滤过能力。n低水平或者逐渐下降的GFR说明是CKD。nGFR可以反映总体肾组织的功能。在所有类型的肾 脏疾病中，GFR下降总是先于临床肾衰竭。GFR的 变化趋势是临床肾衰竭发生时间的强预测指标，也 是慢性肾脏病发生并发症的强预测指标。nGFR为临床调整药物
3、剂量提供依据。对于成人和儿童，以血肌酐为基 础， 采用MDRD或者Cock-croft- gault方程推算GFR。此二公式考虑了血肌酐、年龄、性别、种族、体 重等的影响，对临床有较好的指导 意义。MDRD公式：GFR(ml/min/1.73m2) = 186（Scr）-1.154 年龄-0.203 （0.742女性） （1.210非裔美国人）Cock-croft-Cock-croft-gaultgault公式：公式：（140140年龄）年龄） 体重体重 （0.850.85女性）女性）CCrCCr（ml/minml/min）72 72 SCrSCr注：注： SCrSCr的单位为的单位为mg/d
4、lmg/dl对于青少年（1418岁），可用Schwartz 方程推算GFR。Schwartz方程：GFR=0.55 身高(cm)/SCr(mg/dl)或者43 身高(cm)/SCr(umol/L)GFR降低的定义nGFR90ml/min/1.73m2定义为GFR的降低nGFR降低要考虑年龄、持续时间、肾损害指标nGFR下限随年龄有所不同GFR90ml/min/1.73m2在年轻成人可能为异常GFR60-89ml/min/1.73m2在婴儿老人可能是正常GFR30-59 ml/min/1.73m2在素食者、独肾可能正常nGFR60ml/min/1.73m2为CKD，而当GFR60- 89ml/m
5、in/1.73m2，只有存在肾损害时才认为有CKD。（二）蛋白尿的检测1、蛋白尿的评价在许多CKD中，蛋白尿是肾损害的一个早期且敏感的指标。白蛋白（分子量MW68000）是大多数CKD尿蛋白中最主要的成分。低分子量（LMW）球蛋白在某些CKD中是最主要的尿蛋白的成分。蛋白尿指白蛋白尿、其他特殊蛋白在尿中排除增加以及尿总蛋白排出增加。2、蛋白尿的临床应用 （1）大多数情况下，用随机尿样本检测成人和儿童 的尿蛋白。 （2）通常不需一夜或24小时尿标本监测尿蛋白。（3）用清晨第一次尿标本来测定尿蛋白尤佳（4）用试纸检测出尿蛋白阳性（1+或1+以上）的病 人，需要在3个月内进行尿蛋白的定量测定（尿蛋
6、白/尿肌酐比值或尿白蛋白/尿肌酐比值）。（5）、两次或两次以上（间隔1-2周）尿蛋白 的病人则应该诊断为持续性蛋白尿，需要 进一步的诊治。 （6）、慢性肾脏病病人监测蛋白尿应使用定 量的方法。 （7 ）、尿蛋白的变化对于预后的判断有重要 的意义。 （8）、对于成人来说，最好用白蛋白来评价 蛋白尿。对于糖尿病、高血压和肾小球疾 病引起的慢性肾脏病，尿白蛋白是一个比 总蛋白更为敏感的指标。（三）尿沉渣检查n1、尿沉渣检查，特别是当它和尿蛋白检查结合起 来，对于慢性肾脏病的发现和诊断非常有帮助。 对于慢性肾脏病的病人和具有慢性肾脏病高危因 素的人应进行尿沉渣检查。尿沉渣中的成分可能 提示肾小球、肾小
7、管-间质或肾血管的疾病。尿沉 渣中的红细胞、白细胞管型显著增多提示肾脏病 ，需要进一步检查。n2、在绝大数病例中，尿沉渣检查做一次就够了。 然而，对于那些具有慢性肾脏病高危因素的人， 如果尿沉渣为阴性则需要再次复查。（四）影像学检查影像学检查结果异常提示是肾脏本身的疾病或泌尿科的疾病。影像学检查的对象包括慢性肾脏病病人和具有与结石、感染，梗阻、膀胱-输尿管反流或多囊肾有关的慢性肾脏病高危因素的病人。对于许多的病人应用基本的无创伤影像学检查（超声、磁共振、CT）就够了。三、成人GFR水平与合并症的联系（一）GFR水平与高血压之间的关系。（二） GFR水平与贫血的关系。（三）GFR水平与营养状态的
8、关系。（四）GFR水平与骨病、钙磷代谢紊乱的关系。（五）GFR水平与神经病变的关系。（六）GFR水平与身体功能和健康指征的相关性。（一）GFR水平与高血压的关系n MDRD研究了1795例病人GFR水平与血压发生率 之间的关系。GFR在60-90ml/min/1.73m2的范围 内，高血压的发生率约为65-75%，随着GFR水平 的下降，高血压发生率就越高。n在NHANES 的研究中，GFR90ml/min/1.73m2 左右的病人，高血压的发生率是40%左右。n以上两项研究显示GFR15-30ml/min/1.73m2的病 人，JNC分级2级或2级以上高血压（收缩压 160mmHg，或舒张压
9、100mmHg） 的发生率为 20，比GFR水平较高的病人高2倍。（二）GFR水平与贫血的关系n美国国家肾脏基金会K/DOQI 研究组研究了近30年来的透析前、肾移植以及透析的慢性肾衰竭病人，探究血红蛋白与肾衰竭功能关系中发现， GFR越低血红蛋白越低。n同时该工作组把GFR 60ml/min/1.73m2作为肾性贫血评估的界限。在GFR60ml/min/1.73m2时贫血的发生率升高。（三）GFR和营养状态的关系n饮食蛋白质和能量摄入与GFR相关；GFR 60ml/min/1.73m2时，蛋白质和能量摄入下 降的发生率增加。n营养不良的发生率和严重程度与GFR水平相 关；GFR 60ml/m
10、in/1.73m2时，营养不良 的发生率增加。n血清白蛋白在GFR60ml/min/1.73m2时会 越来越低，循环蛋白质和血清蛋白浓度下降 。nGFR越低，血清转铁蛋白越低，在没有炎症 及感染且铁状态恒定的条件下，这种关系更 明显。nGFR越低，血清重碳酸盐浓度越低，这标志 着酸中毒的发生，它还会促进蛋白质分解。nGFR越低，血清总胆固醇的浓度越低，即使 控制了炎症和合并症，血清胆固醇水平仍会 下降。nGFR越低，体重、体重指数、脂肪百分比和 皮褶厚度越低。（四）GFR水平与骨病、钙磷代 谢紊乱的关系nGFR 60ml/min/1.73m2 ，骨代谢异常和 肾性骨病的发生率较高。n血清钙水平
11、的异常随GFR的下降而改变， 但与GFR水平并不一致。nGFR下降的病人血清磷水平升高。nGFR降低的病人维生素D水平降低。n大多数肾衰竭病人的骨组织形态异常。（五）GFR水平与神经病变关系n神经病变的起始和严重程度与GFR水平相关；没 有足够的证据确定与神经病变发生率增加或神经 病变严重程度相关的GFR阀值。n神经传导速率（NCV）随GFR的下降而变慢。nGFR下降的病人记忆和认识能力受损。nGFR下降病人的自主神经功能紊乱。nGFR下降的病人中，包括睡眠障碍在内的神经病 变症状加重。（六）GFR水平与身体功能和健 康指征的相关性n身体功能和健康损害可能是原发病因或 GFR下降的并发症。n身
12、体功能和健康指标与GFR水平相关； GFR60ml/min/1.73m2时功能和健康损害 的发生率升高。四、慢性肾脏病肾功能丧失的 相关因素（一）慢性肾脏疾病与糖尿病并发 症的相关性n在糖尿病肾病中，心血管疾病与蛋白尿或 白蛋白尿水平相关。n在糖尿病肾病中，视网膜病与蛋白尿或白 蛋白尿水平相关。n在糖尿肾病中，其他并发症（如神经病） 可能与蛋白尿或白蛋白尿水平相关。（二）慢性肾脏疾病与心血管疾病 的相关性n非糖尿病慢性肾脏病患者与普通人群相比更易罹 患心血管疾病。n心血管疾病是非糖尿病慢性肾脏病患者死亡的首 要原因。n在非糖尿病慢性肾脏病患者中，心血管疾病的死 亡率要甚于肾衰竭的进展。n非糖尿病慢性肾脏病患者与普通人群相比更易罹 患心血管疾病的危险因素。n非糖尿病慢性肾脏病患者更具有与慢性肾脏疾病 相关的心血管危险因素。n慢性肾脏疾病是非糖尿病患者罹患心血管 疾病的一个危险因素。nGFR降低是是非糖尿病患者患心血管疾病 的一个危险因素。n蛋白尿是是非糖尿病患者罹患心血管疾病 的一个危险因素。n慢性肾脏疾病患者危险因素是减少可以降 低心血管疾病的发生及其死亡率。
