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1、抗菌药物的不良反应与合理使用抗菌药物的不良反应与合理使用杜光杜光华中科技大学同济医学院附属同济医院华中科技大学同济医学院附属同济医院2011年11月执业药师专题内容提要1 抗菌药物使用的现状 2抗菌药物不当使用的危害 3抗菌药物不当使用的原因 4常见抗菌药物的不良反应 5抗菌药物合理使用的对策抗生素发展的黄金期 上世纪最重要的医学贡献 很多制药公司投资研发抗生素 11 种类抗生素 270 种抗生素在临床应用 抗生素的发明挽救了许许多多的 生命 然而抗生素不合理应用又贻害了 许多患者 目前某些水域,牛奶均测出有抗生 素 由于耐药菌株的产生最后人类可 能会回到无抗生素应用的时代一 抗生素使用现状
2、住院病人抗素药物的费用占总药品费住院病人抗素药物的费用占总药品费 用约用约 34.92%34.92% 抗生素使用率超过抗生素使用率超过 70% 70% 国际平均值国际平均值 约为约为3030（WHOWHO调查结果）调查结果） 外科清洁手术预防用药高达外科清洁手术预防用药高达 9090 联合用药比例超过联合用药比例超过 50%50%抗菌药物使用率居高不下抗菌药物使用率居高不下抗生素滥用公共安全问题研究住院患者抗菌药物使用率比较表年度抗菌药物使用率（）2004年12月80.52005年6月75.52005年12月74.22006年6月69.72006年9、12月71.2手术患者抗菌药物使用率（）年
3、度IIIIII合计计2004年12月97.698.3100.098.02005年6月98.799.1100.099.02005年12月97.298.9100.098.12006年6月97.398.999.698.22006年9、12月96.998.999.698.0抗菌药物使用级别高 可供临床使用的头孢菌素类可供临床使用的头孢菌素类 44 44 个品种个品种 占占2020 （抗生素滥用公共安全问题研究） 前三位用药前三位用药 非手术组非手术组 喹诺酮类喹诺酮类 三代头孢三代头孢 头孢酶头孢酶 手术组手术组 三代头孢三代头孢 二代头孢二代头孢 喹诺酮类喹诺酮类 欧洲国家主要品种为青霉素欧洲国家主
4、要品种为青霉素 红霉素红霉素 阿莫西林阿莫西林 哌拉西林哌拉西林 头孢呋辛等头孢呋辛等 新型抗菌药物使用量与应用频率非常低新型抗菌药物使用量与应用频率非常低美国美国20062006年处方量最大的年处方量最大的100100个药品中只有个药品中只有6 6 个抗菌药物个抗菌药物 阿莫西林阿莫西林( (第第3)3) 阿齐霉素（第阿齐霉素（第7 7） 头孢氨苄（第头孢氨苄（第1919） 左氧氟沙星（第左氧氟沙星（第1515） 环丙沙星（第环丙沙星（第5353） 氟康唑（第氟康唑（第6262） 强力霉素（第强力霉素（第6969）不合理用药现象严重（抗生素滥用公共安全问题研究）门诊处方中抗菌药物处方比例达3
5、1.5 在含有抗生素类药物的处方中，无细菌性 感染治疗及预防指征的患者占四分之一（ 24.2） 当患者向医师要求处方抗生素时，80.5 的医师满足了患者的要求 根据药敏试验而选择的只占 14单项与多项不合理用药情况表调查项目单项不合理 多项不合理2005年12月住院组 10.3 73.7 外科组 9.8 85.0 2006年6月住院组13.1%76.4%外科组 9.8%85.9%非手术组（）手术组术组 （）用药总例数19253485无适应证用药 402（20.9 ） 581（16.7 ）适应证用药1523（79.1 ） 2904（83.3 ）单项不合理538（35.3） 356（12.3 ）多
6、项不合理399（26.2） 2436（83.9 ）2006年9、12月非手术组、手术组用药情况表二 抗菌药物滥用的危害导致严重毒副反应诱导细菌耐药产生、导致抗菌药物失效浪费医疗资源、增加患者的负担抗感染药物所致药源性危害青霉素G-过敏性休克； 氨基糖苷类耳毒性、肾毒性； 四环素小黄牙； 酮康唑急性肝坏死； 氯霉素再生障碍性贫血，灰婴综合征； 替马沙星综合征（DIC、溶贫、低血糖、肝肾功能障碍）； 曲伐沙星急性肝坏死； 格帕沙星Q-T间期延长。 克林霉素-血尿,肾功能衰竭药源性危害（Drug misadventure）(简称药害)是指药物 不良反应(Adverse drug reaction，A
7、DR)和不合理用药所致 药物毒副反应。常见的抗菌药物ADR：医院内抗菌药物使用频度及经费调查范围 患者使用频率(%) 占药品总经费比例 (%)WHO 30 15-30国内 40-80 25-45我院 40-70 30抗菌药物应用混乱和滥用现象十分严重，引起医学界 ，社会和政府关注和不安；耐药导致病死率增加和医疗资 源浪费；抗菌药物研发步伐减慢。三 抗菌药物不合理应用的原因抗菌药物应用指针太松 无 指征随意用药 抗生素万能化 盲目进行预防性用 药 大包围 过度应用大剂量使用、重复使用、长时间使用、 过多联 合使用、过多注射给药、用药求新求贵 抗菌药物知识匮乏抗菌活性、抗菌谱、药代药效特征、毒副反
8、应 利益驱使 抗菌药物自由购买 非人用抗生素的广泛使用抗菌药物导致严重不良反应抗生素不良反应占所有不良反应的三分之一，每年数 以千万患者受累。湖北2002年统计显示：3349例药品不良反应中，六成 为抗生素所引起。中国三分之一的残疾人属于听力残疾，而60到80 的致聋原因与使用抗生素有关。目前国内每年有20万人(19.2万)死于药品不良反应， 其中有2/3与抗生素相关。常见引起不良反应的 药物分布比例医药导报.2002,21:100 常见的引起不良反应的 抗菌药物分布上市5年一切新药的ADR；上市5年的严重/不寻常ADR（致死、致 残、致癌、致 畸、致敏、致生命危险）； 药物相互作用（DI）；
9、 孕妇/哺育期用药； 精神依赖性ADR及撤药反应。 某种已知ADR发生率上升； 用药差错（Medication error,ME）尤 其是剂量过 大的AE； 药品缺乏疗效或观察到该药存在缺陷的疑点。哪些情况要报告？变态反应1、过敏性休克及皮疹：较为常见，主要机制 是半抗原与蛋白结合成复合抗原，再由IgE介导 产生过敏性休克、血管神经性水肿与荨麻疹等。2、药物热：一般发生在用药后125天（大 多为715天），为弛张热或稽留热，需要与原 发感染的发热相鉴别。四 常见抗菌药物的不良反应-内酰胺类抗生素ADR2、低钾血症大剂量青霉素G钠盐的应用可致大量钠盐进入循环，连续应用几日可引起低钾血症，致精神不
10、振、乏力、腹胀、心悸等，也可无 症状，心电图检查可见有关异常，尚有窦性心动过速、室性早搏、 血气分析异常及代谢性碱中毒等。 3、肾损害以头孢噻啶最明显，亦偶见于甲氧西林及其它第一代头孢菌 素类，合用其它肾毒性药品可使其肾毒性增加。 4、造成胆汁代谢紊乱，肝功损害一过性血清转氨酶升高、黄疸及出血。-内酰胺类抗生素ADR1、神经、精神系统反应：近年来由于青霉素类用量加大，常可见 中枢症状，引起肌肉阵挛、抽搐、昏迷等称为“青霉素脑病”；鞘内或脑室内注入青霉素 类，引发脑膜刺激症或神经根刺激症（颈项 强直、头痛、呕吐、感觉过敏、背及下肢痛 ），大剂量可致高热、惊厥、昏迷、尿潴留 、呼吸和循环衰竭；有的
11、可致新生儿颅内压 升高；应用普鲁卡因青霉素可引发精神症状 ，如幻视、幻听、定向力丧失、猜疑、狂躁 或忧郁等。-内酰胺类抗生素ADR-内酰胺类抗生素ADR5、二重感染： 口腔感染 肠炎或肛周炎 伪膜性肠炎 菌群交替性肠炎 肺炎（如真菌性肺炎） 尿路感染 败血症 二重感染的特点：隐蔽性、复杂性、麻痹性 、误导性，难治性。6、血液系统偶可引起溶血性贫血、白细胞或血小 板减少，头孢孟多、头孢哌酮及拉氧头孢引发 的出血反应也屡见报道。 7、戒酒硫样反应有数例报道头孢哌酮致戒酒硫样反应 。因该类药物可抑制人体内乙醛脱氢酶，使乙 醇中间代谢物乙醛不能继续氧化而在体内积聚 。-内酰胺类抗生素ADR值得注意的-
12、内酰胺类警惕头孢曲松钠的严重过敏反应 （药品不良反应信息通报第14期）注射用头孢拉定与血尿（药品不良反应信息通报第9期）（药品不良反应信息通报第18期）警惕注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠的严重不良反应 （药品不良反应信息通报第21期）举举 例例典型病例：患者，男性，30岁，因上呼吸道感染就诊，给 予0.9%氯化钠注射液250ml、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 3.0g静脉滴注，用药15分钟后,患者突然出现全身散在红色皮疹，眼睑、口唇肿胀发红、气促、烦躁、手足冰凉，血 压降至45/20mmHg。立即停止输液并吸氧，同时给予地塞 米松5mg、非那根20mg、肾上腺素1mg静脉给药，30分钟后，患者好转，皮疹
13、渐退，血压稳定，呼吸平稳。 （药品不良反应信息通报第21期，SFDA，2009年04月20日）举举 例例青霉素类口服制剂所致青霉素类口服制剂所致ADRADR一览表一览表资料来源：青霉素类口服制剂不良反应系统性定量分析. 中国药房, 2004 / 15 / 9 1、肾毒性：主要是肾近曲小管上皮细胞受损，影响其功 能，甚至导致细胞死亡。主要表现为蛋白尿，管 型、红细胞的出现，尿量亦可受影响，重者导致 氮质血症。新生儿、早产儿及老年人危险最大。 2、营养不良综合症：长期口服某些氨基糖苷类抗菌药物可致维生 素B6等营养缺乏，引发相关症状。氨基糖苷类ADR3、神经系统： （1）耳毒性： 第八对脑神经损害
14、， 听力障碍： 内耳浓度过高，影响能量代谢，与钠-钾转运，损害毛细胞。柯蒂氏器 受损，早期为可逆性，毛细胞消失后不能复生，则为永久性损害。 前庭功能损害：周围迷路感觉上皮损害，表现为 耳鸣、眩晕、平稳失调等。氨基糖苷类ADR（2）神经肌肉阻滞作用：由于该类药物可与钙离子竞争结合乙酰胆碱，影响神经 末梢运动终板对乙酰胆碱的敏感性，尤其是在原有肾功不 全、低钙血症、重症肌无力者容易发生，临床表现为肌无 力、血压下降、呼吸衰竭等。发生几率依次为新霉素链 霉素卡那霉素庆大霉素及妥布霉素。 （3）周围神经炎：表现为口唇及手足麻木，可能与药物所含杂质或药物引 起维生素B缺乏有关。 （4）精神症状：有个例报道丁胺卡那霉素致精神异常，庆大霉素致癔病 样发作。氨基糖苷类ADR变态反应1、过敏性休克：偶见过敏性休克。与神经肌肉阻滞不易区别 ，用抗过敏药物治疗，常加用钙剂和新斯的明。2、皮疹：以链霉素多见，疹型多为多形性，如猩红热 样、荨麻疹样、斑丘疹等，严重者出现出血性紫 癜、剥脱性皮炎、大疱表皮松懈症、萎缩性皮炎 等。多于初次用药后710天出现，再次接触可 于数小时到12天内迅速发生。可见嗜酸细胞增 多、肝炎等。氨基糖苷类ADR3、接触性皮炎：与链霉素接触的药厂分装工人、医务人员等可 能发生接触性皮炎，一般于接
