水电解质酸碱失衡

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1、水、电解质、酸碱 平衡与失调广州中医药大学第一临床医学院广州中医药大学第一临床医学院 黎黎 峰峰1问 题细胞内外主要含哪些电解质?机体是如何维持水与电解质平衡的?有哪些脱水的类型?钾代谢异常对心脏的影响？酸碱失衡有哪些分型？检测酸碱失衡有哪些常用指标？如何进行血气分析？如何补液？2教学目标掌握水、钠的代谢、调节和代谢异常 掌握钾的代谢异常 掌握酸碱平衡失调 掌握补液量计算及液体选择、如何补充液体 掌握安全补液的注意事项及监护指标 了解体液的量、分布及其组成。 了解酸碱平衡的维持 了解镁、钙的代谢异常 了解外科补液的基本原则、目的、特点和总要求3第一节水、电解质与酸碱平衡4一、体液总量（以成年男

2、性为例） 60% v细胞内液 Intracellular fluid (ICF)40v细胞外液Extracellular fluid (ECF) 组织间隙15组织液Interstitial fluid(ISF) 血浆 5%Plasma第三间隙(third space) 1reviewreview5注 意n人体的体液含量因性别、年龄、胖瘦而差 异。脂肪多者体液含量少，随年龄增长体 液含量越少。n“无功能性细胞外液”虽然正常情况下对体 液平衡作用甚少，但这部分液体的严重异 常也可显著影响体液平衡。如胃肠道消化 液、胸腹腔的液体等。reviewreview6摄入intake (ml/day)排出ou

3、tput (ml/day) 饮水 10001500尿 10001500食物含水 700呼吸失水 400内生水 300皮肤（无汗） 500粪 150总量 2000 2500总量 20002500二、水的代谢成人每天水的出入量reviewreview7水在各部分体液之间的流动n细胞内、外液体的平衡n主要取决于两者渗透压的差异n血管内、外液体的平衡n发生于毛细血管部n除渗透压外，还受血管内静水压的影响reviewreview8正常血管内外液体交换小动脉小静脉血浆胶体渗透压 3.72KPa组织间静水压 -0.87KPa组织间胶渗压 0.67KPa 组织液生成的有效滤过压 有效流体静压- 有效胶体渗透压

4、 3.2 kPa 3.05kPa0.15 kPa淋巴管Pcap 2. 33kPareviewreview9三、体液的电解质的含量与代谢细胞外液: Na+、Cl -、 HCO3-细胞内液: K +、 Mg2 +、 HPO42-、Pr - 体内的正、负电荷数相等，保持电中性细胞外、内液的渗透压同为280310mmol/Lreviewreview10体液的电解质的含量与代谢细胞内外水自由通过；蛋白质、Na、K、Ca2+等不能自由通过血管内外蛋白质等大分子物质受限水和电解质自由交换细胞、血管内外的电解质可以因两部分 间不同的渗透压和半透膜的作用而保持 分子量的基本相等reviewreview11体钠体

5、钠盐肾脏肾脏多摄多排多摄多排 少摄少排少摄少排 不摄不排不摄不排出 汗reviewreview 钠的代谢12四、水和钠平衡的调节渴感神经内分泌系统调节调节抗利尿激素（ADH）-调节渗透压肾素血管紧张素醛固酮-调节血容量心房利钠多肽（ANP）利钠激素甲状旁腺素reviewreview131 渴感(thirst) 口渴中枢ECF渗透压血容量reviewreview142 抗利尿激素，ADH细胞外液 渗透压下丘脑 渗透压 感受器ADH肾重吸 收水细胞外液量 渗透压 Bp 有效循 环血量左心房 &胸腔大V 容量感受器Bp 颈动脉窦&主动脉弓 压力感受器15+3 肾素-血管紧张素-醛固酮循环血量减少肾动

6、脉压 致密斑钠 交感神经兴奋肾素血管紧张素I血管紧张素II肾上腺醛固酮肾小管Na+ H2O重吸收ECF低血Na+ 高血K+肾脏 近球细胞16五、酸碱平衡的调节n7.35PH7.45挥发酸：300400L CO2/天/人150mol固定酸: 5090mmol/天/人 蔬菜及水果代谢产生reviewreview酸碱17五、酸碱平衡的调节n血液的缓冲系统n肺的调节（酸碱失衡后30分钟达到高峰）n肾脏调节（具有强大的排酸功能）n组织细胞的调节reviewreview18血液的缓冲系统是指一种弱酸与其对应的盐所组成的具 有缓冲酸碱能力的混合溶液（缓冲对）。HCO3_/H 2CO3Na2HPO4/NaH2

7、PO4Pr_/HPrHb_/HHb、HbO2_/HHbO2reviewreviewT：反应最快，能力较大，但被消耗，不持久。19肺的调节n中枢调节通过延髓呼吸中枢对呼吸频率和幅度的调 节，影响CO2的排出量，从而达到血浆 H2CO3浓度的调节。n外周调节PaO2、pH、PaCO2reviewreviewT T：3030分钟内达高峰；缓冲能力大；只对分钟内达高峰；缓冲能力大；只对COCO2 2有效。有效。20肾脏调节n 排泄固定酸n排酸保碱n 维持血浆HCO3- 浓度reviewreviewT T：起效慢，数小时后；作用强大，最持久。21组织细胞的调节作用n细胞膜间离子的移动H+ Na + 、K

8、 +reviewreviewT T：细胞内液缓冲强于外液；：细胞内液缓冲强于外液； 34h34h起效；血钾改变。起效；血钾改变。22六、水、电解质及酸碱平衡的重要性n在日常的诊疗中，水、电解质及酸碱平 衡方面的问题非常普遍。n尤其是急、重症，内环境紊乱的纠正经 常是首要任务之一。n临床上，水、电解质及酸碱失衡的表现 形式是多种多样的，纠正时要多方面兼 顾，避免疏漏。reviewreview23第二节水、电解质失调24n水、钠的代谢紊乱n钾的代谢紊乱n镁、钙、磷的代谢紊乱容量失调容量失调/ /浓度失调浓度失调/ /成分失调成分失调25水、钠代谢紊乱掌握内容26高渗性缺水（原发性缺水）n缺水缺Na

9、+n血清钠浓度150 mmol/L、血浆渗 透压310 mmol /Ln细胞内液丢失为主，而细胞外液因 细胞内液向细胞外流动而得到部分 补偿27病因 水入量不足水丧失过多水源断绝 丧失口渴感（CNS疾病）皮肤：大量出汗（高热：1.5-150ml水） 肾：尿崩症和渗透性利尿（甘露醇） 胃肠道：呕吐、腹泻摄入高渗液体鼻饲高浓度要素饮食或静注大量高渗盐水28失水失Na+渴中枢口渴 血容量脉速,BP皮肤蒸发脱水热ECF量ECF渗透压机理细胞内脱水CNS功能障碍幻觉,躁动ADH 肾重 吸收水 尿少比重高血Na+ 血浆渗透压29临床表现及分类细胞外液高渗症状和体征（失水为体重的 ）n轻度缺水：24，口渴n

10、中度缺水：46，口渴+乏力、尿少 、皮肤弹性差、尿比重高n重度缺水：6，外加CNS障碍症状30诊 断n根据病史+临床表现+实验室检查n实验室检查n尿比重升高n红细胞、血红蛋白浓度上升n血钠150mmol/Ln血浆渗透压320mmol/L31治 疗n去除病因n及时补水，适当补钠n补水/ 5%10%GS / 0.45%NSn根据临床表现，按占体重的百分比（3:6:9 补1:2:3L ) n根据血钠的浓度n先口服后静脉；当天补给计算量的一半n纠正缺钾和酸碱失衡32低渗性缺水缺水缺Na+n消化液持续丢失n大面积渗液n长期使用排钠利尿药n某些排钠增多的疾病或纠正缺水时补水 过多而补钠不足33失Na+失水

11、水移入 细胞ECF渗 透压ECF量 组织液脱水征脱水征 血容量脉速、BP、V萎陷ADH 肾血流量 醛固酮尿少、氮质血症 尿Na+ 脑细胞肿胀 淡漠嗜睡 ADH 肾重吸收水 尿量正常（早期）血Na+ 血渗透压机理34临床表现及分类临床表现n 细胞外液减少+低钠的症状和体征n 轻（130135mmol/L ）：疲乏感、头晕、手 足麻木，不口渴。n 中（120130mmol/L）：恶心、呕吐，脉搏 细速，血压低症状，视力模糊和尿少。n 重（5.5mmol/L）掌握内容48低钾血症（hypokalemia） （血钾浓度5.5mmol/L）57n在心脏毒性发生前通常无症状n轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和

12、四肢软弱等n微循环障碍：皮肤苍白、发冷、紫绀、低血压n进行性高钾血症的心电图变化呈动态性n5.5mmol/L时，QT间期缩短、高耸、对称T波n6.5mmol/L时，交界性和室性心律失常， QRS波群增宽，PR间期延长和P波消失n进一步升高，QRS波异常、心室颤动或室性停 搏 临床表现 58高 钾 血 症 时 心 电 图 的 变 化59治 疗 n处理原发病，改善肾功能n减少血钾来源n促进钾的排出n移入细胞：5%NaHCO3；糖+胰岛素（4：1 ）n阳离子交换n腹膜透析/血液透析n对抗心律失常n10%G-Ca20ml60n钙的异常（ 2.182.63mmol/L ）n镁的异常（ 0.801.20m

13、mol/L ）n磷的异常（ 0.961.62mmol/L ）钙镁磷代谢异常61钙代谢异常n低钙：2.18mmol/Ln表现为神经、肌肉兴奋性增高，易激动，口 周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢进n治疗原则：处理原发病，补钙n钙制剂禁忌肌肉注射n高钙：2.63mmol/Ln表现为便秘和多尿，4-5mmol/L可危及生命n治疗以处理原发病和促进肾脏排泄为原则62镁代谢异常n低Mg2+0.80mmol/Ln表现为精神紧张、烦躁不安等神经肌肉系 统功能亢进症状n高Mg2+1.20mmol/Ln中枢和周围神经传导障碍，肌肉软弱无力 ，应用Ca2+剂对抗63磷代谢异常n低磷：0.96mmol/Ln神经肌肉症

14、状如头晕，厌食，肌无力 等n高磷：1.62mmol/Ln低钙表现为主64病例分析n2岁男性患儿，腹泻2天，每天6-7次，水样便； 呕吐3次，呕物为所食牛奶，不能进食。伴有口 渴、尿少、腹涨。n体格检查：精神萎靡，T37，BP86/50mmHg ，皮腹弹性减退，两眼凹陷，前囟下陷，心跳 快而弱，肺无异常所见，腹胀，肠鸣音减弱， 腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢发凉。n化验检查：血清K+3.3mmol/L，Na+140mmol/L 。n分析患者何种水、电解质紊乱？依据？65参考答案n1、等渗性脱水。病史腹泻、呕吐；口渴、 少尿；外周循环衰竭表现：心跳快弱、血 压下降；脱水征：皮肤弹性下降、两眼凹 陷

15、、前囟下陷；中枢神经系统功能失常： 精神萎靡；脱水热；Na+140mmol/L。n2、低钾血症。病史腹泻、呕吐；神经肌肉 兴奋性降低：腹胀,肠鸣音减弱,腹壁反射消 失,膝反射迟钝；血清K+3.3mmol/L。6667第三节酸碱平衡失调68酸碱平衡失调n主要内容n分析酸碱平衡常用指标及其意义 n酸碱平衡失调掌握内容69(Laboratory tests)常用检测指标nPHnCO2CPnPaCO2nTCO2nSB和ABn缓冲碱BBn碱剩余BEn阴离子间隙 AG701. pH概念: 溶液中H+浓度的负对数。正常值:动脉血pH 7.357.45意义: pH:失代偿性酸中毒 pH:失代偿性碱中毒血pH值和尿pH值的关系（略）712.二氧化