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1、关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据广州市第一人民医院李广镰治疗 ACS , 我们能做什么？充分用好有效的治疗手段！n nAnti -Anti -ischaemicischaemic agents agents- Beta blockers - Beta blockers- nitrates - nitrates - CCB - CCBn nAnti coagulantsAnti coagulants UFH UFH - - LMWHsLMWHs FondaparinuxFondaparinux BivalirudinBivalirudinn nAnti- platelet agentsAnti-
2、 platelet agents ASAASA ClopidogrelClopidogrel GP GP IIbIIIaIIbIIIa Inhibitors Inhibitorsn nreperfusion strategyreperfusion strategy- fibrinolytic - - RevascularisationRevascularisation抗 栓 治 疗血小板激活血小板聚集纤维蛋白形成血拴形成血栓的形成血栓的形成主犯主犯帮凶帮凶团伙团伙堙塞堵水堙塞堵水抗血小板治疗抗血小板治疗急 / 慢性期抑制血小板激活/聚集血栓形成的“主犯抗凝治疗抗凝治疗急性期（2-8天）抑制凝血
3、酶纤维蛋白原纤维蛋白血栓形成的“帮凶”溶栓治疗急性期（0-6小时）打击黑社会“团伙”溶解已形成的血栓 ACS ACS 患者：抗不抗凝，结果不一样患者：抗不抗凝，结果不一样LMWH in ACSFRAMIFRAMI BIOMACS IIBIOMACS II HART IIHART II ASSENT PLUSASSENT PLUS AMI SKAMI SK ASSENT IIIASSENT IIIENTIRE / TIMI 23ENTIRE / TIMI 23ASSENT III PlusASSENT III PlusExTRACT-TIMI 25ExTRACT-TIMI 25TETAMITET
4、AMISTEMIFRICFRICFRISC FRISCFRAXIS FRAXISFRISC II FRISC IIESSENCEESSENCETIMI 11 B TIMI 11 BACUTE II ACUTE IINICE 3 NICE 3INTERACT INTERACTA to Z A to Z SYNERGY SYNERGYUA / NSTEMI不同的 LMWH，不同的研究方向 依诺肝素对ACS的试验证据最多依诺肝素全面参与各类ACS的治疗研究，经验最多，成为ACS抗凝治疗的“专家” 在欧美的权威性指南中得到一致的推荐w w 特殊患者能从特殊患者能从依诺肝素的依诺肝素的抗凝治疗中获益吗？
5、抗凝治疗中获益吗？ 肾功能不全患者中的应用肾功能不全患者中的应用 老年老年ACSACS患者中的应用患者中的应用 糖尿病糖尿病ACSACS患者中的应用患者中的应用 女性患者中的应用女性患者中的应用 STEMI STEMI 直接直接PCI PCI 患者中的应用患者中的应用抗凝治疗的抗凝治疗的“ “特区特区” ”肌酐清除率和ACS的预后 GRACE研究结果 (n = 11,774)SantopintoSantopinto JJ, et al. JJ, et al. Heart.Heart. 2003;89:1003-8. 2003;89:1003-8. 严重肾功能不全(CrCl 75 yrs 75
6、yrsICHICH严重出血严重出血ICHICH严重出血严重出血151510105 50 0普通肝素普通肝素阿昔单抗阿昔单抗依诺肝素依诺肝素病病 人人 百百 分分 比比在高龄ACS患者中依诺肝素的出血风险ASSENT-3 PLUS 的经验- 由于没有调整剂量,依诺肝素 组中75岁以上患者的颅内出血发生率高 75岁的患者发生ICH的比例P=0.01患者年龄75岁Wallentin L, et al. Circulation. 2003;108: 135-42ExTRACTTIMI 25: 研究设计Antman EM, et al. Am Heart J. 2005;149:217.STEMI 6
7、小时 符合溶栓指征医生根据情况选择溶栓剂 (TNK,TPA, rPA, SK)普通肝素 60 U/kg 负荷剂量 12 U/kg/h 维持 48 小时以上依诺肝素 75 y : 30 mg 负荷剂量 皮下 1.0 mg/kg q12h (Hosp DC) 75 y : 75 y : 无负荷剂量无负荷剂量皮下皮下 0.75 mg/kg q12h (Hosp DC)0.75 mg/kg q12h (Hosp DC)双盲双模拟期30天随访主要有效性终点：死亡或非致命性心梗 主要安全性终点：TIMI严重出血事件阿司匹林 (ASA)97 % 在溶栓治疗开始30min内接受了研究药物治疗， 中位住院时间1
8、0天N=20506剂量调整剂量调整不同年龄患者（包括75岁以上患者） 接受依诺肝素治疗均可获益10.5死亡 / 心梗 / 大出血死亡 / 心梗 / 紧急血运重建死亡 / 心梗 /依诺诺肝素更好普通肝素更好普通 肝素 (%)依诺诺 肝素 (%)RRR(%)9.9年龄（岁）75757575757526.312.428.410.727.37.924.89.726.09.025.82062281662.01.52.72.41.71.5ARD(%)RR2Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354: 1477-88ARD：绝对风险差别 RRR：相对风险降低依诺肝素在老
9、年患者中的获益显著非致命性 心梗非致命性紧 急血运重建死亡非致命性 TIMI 大出血每1000例接受依诺肝素治疗患者, 与普通肝素治疗相比：75岁以下：多减少27次缺血性事件，仅增加4次出血事件 7575岁以岁以上上：多减少多减少2222次缺血性事件，仅增加次缺血性事件，仅增加2 2次出血事件次出血事件EXTRACT-TIMI 25： 75 岁以上患者剂量调整后,与普通肝素相比, 颅内出血没有增加.大出血轻度增加，但无显著差异Antman Em, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477-8875岁(n=17,814)75岁(n=2,513)ARD 0.8% RR
10、1.67 P0.0001ARD 0.2% RR 1.44 p=0.06ARD 0.4%ARD 0.4% RR 1.15RR 1.15 P=0.52P=0.52ARD 0.1%ARD 0.1% RR 0.95RR 0.95 P=P=0.850.8530天出血终点(TIMI)2007 ACC/AHA STEMI2007 ACC/AHA STEMI指南指南 / 2009 / 2009 中国专家共识建议：中国专家共识建议： 7575岁的患者，依诺肝素应减少给药剂量岁的患者，依诺肝素应减少给药剂量 无负荷剂量无负荷剂量，皮下注射，皮下注射0.75 mg/kg q12h 0.75 mg/kg q12h w
11、 w 特殊患者能从特殊患者能从依诺肝素的依诺肝素的抗凝治疗中获益吗？抗凝治疗中获益吗？ 肾功能不全患者中的应用肾功能不全患者中的应用 老年老年ACSACS患者中的应用患者中的应用 糖尿病糖尿病ACSACS患者中的应用患者中的应用 女性患者中的应用女性患者中的应用 STEMI STEMI 直接直接PCI PCI 患者中的应用患者中的应用抗凝治疗的“特区”ExTRACT-TIMI 25研究中 糖尿病及肾功能与患者30天的死亡率的关系Am Heart J 2007;154:1078-84.e1 肾功能正常、轻度损伤、中度肾功能正常、轻度损伤、中度 损伤、重度损伤的糖尿病与非损伤、重度损伤的糖尿病与非
12、 糖尿病患者之间，死亡率差异糖尿病患者之间，死亡率差异 的的P P值分别为值分别为0.040.04，0.0010.001， 0.0010.001，0.310.31。 在各种肾功能条件下，糖尿病在各种肾功能条件下，糖尿病 患者患者3030天的死亡率都比非糖尿天的死亡率都比非糖尿 病患者更高。病患者更高。Am Heart J 2007;154:1078-84.e1 与普通肝素相比，糖尿病和非 糖尿病患者均能从依诺肝素的 治疗中获益。 在依诺肝素降低死亡风险中，在依诺肝素降低死亡风险中， 糖尿病患者的获益较非糖尿病糖尿病患者的获益较非糖尿病 患者更明显。患者更明显。依诺肝素在糖尿病患者中的获益更显著
13、死亡非致死 性心梗急性血运 重建非致死性 TIMI 大出血每1000例接受依诺肝素治疗患者, 与普通肝素治疗相比： 伴糖尿病：多减少伴糖尿病：多减少3737次缺血性事件，仅增加次缺血性事件，仅增加5 5次出血事件次出血事件 不伴糖尿病：多减少26次缺血性事件，仅增加3次出血事件2007 ACC/AHA STEMI2007 ACC/AHA STEMI指南指南 / 2009 / 2009 中国专家共识建议：中国专家共识建议：糖尿病患者，无需调整依诺肝素的给药剂量糖尿病患者，无需调整依诺肝素的给药剂量w w 特殊患者能从特殊患者能从依诺肝素的依诺肝素的抗凝治疗中获益吗？抗凝治疗中获益吗？ 肾功能不全
14、患者中的应用肾功能不全患者中的应用 老年老年ACSACS患者中的应用患者中的应用 糖尿病糖尿病ACSACS患者中的应用患者中的应用 女性患者中的应用女性患者中的应用 STEMI STEMI 直接直接PCI PCI 患者中的应用患者中的应用抗凝治疗的“特区”ExTRACT-TIMI 25研究中 不同年龄段男性与女性患者30天的死亡率Jessica L. Mega, MD, et al. Circulation. 2007;115:5555岁后，女性患者岁后，女性患者3030天的死亡率天的死亡率都高于相同年龄段的男性患者都高于相同年龄段的男性患者女性与男性接受依诺肝素治疗 均可显著获益Jessic
15、a L. Mega, MD, et al. Circulation. 2007;115:10.5死亡 / 心梗 / 大出血死亡 / 心梗 / 紧急血运重建死亡 / 心梗/依诺诺肝素更好普通肝素更好普通 肝素 (%)依诺诺 肝素 (%)RRR(%)18.3女性男性女性男性女性男性10.120.812.619.010.915.48.217.210.016.49.31619172114142.91.93.62.62.61.6ARD(%)RR2ARD：绝对风险差别 RRR：相对风险降低每1000例接受依诺肝素治疗患者, 与普通肝素治疗相比，女性获益更显著死亡非致死 性心梗非致死性 急性血运 重建非致死性 TIMI 大出血男性：多减少26次缺血性事件，仅增加3次出血事件 女性：多减少34次缺血性事件，仅增加2次出血事件2007 ACC/AHA STEMI2007 ACC/AHA STEMI指南指南 / 2009 / 2009 中国专家共识建议：中国专家共识建议：女性患者，无需调整依诺肝素的给药剂量女性患者，无需调整依诺肝素的给药剂量w w 特殊患者能从特殊患者能从依诺肝素的依诺肝素的抗凝治疗中获益吗？抗凝治疗中获益吗？ 肾功能不全患者中的应用肾功能不全患者中的应用 老年老年ACSACS患者中的应用患者中的应用 糖尿病糖尿病
