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1、医疗相关感染诊断与控制医疗相关感染诊断与控制 医院感染医院感染（Nosocomial Infection） 是指病原微生物或其毒素导致的感染事件，且患者入院时不存在、也不处于潜伏期，可以是局部或系统感染 由于医院感染可以是医院获得而在社区发生，且由医疗导致，因此，2008年以后，医院感染已经被医疗相关感染（Health CareAssociated Infection，HAIs）所取代 CDC/NHSN surveillance definition of health careassociated infection and criteria for specific types of in
2、fections in the acute care setting. Am J Infect Control 2008; 36:309-32. 医疗相关感染与患者安全医疗相关感染与患者安全 严重威胁患者安全的不良事件 据美国调查数据，每年至少有200万医疗相关感染事件；其中，50-60%是耐药细菌导致的感染；总花费近67亿美元，治疗耐药细菌的花费近13亿美元 英国为医疗相关感染支付的费用近17亿美元。2医疗相关感染导致住院时间平均延长5天；病死率为10-30% 医疗相关感染与患者安全医疗相关感染与患者安全 法国医院感染控制项目重要成就 MRSA感染者下降40% 94%的医疗机构建立了内部和区
3、域化IC队伍 50%以上的地区酒精手消毒产品增加2两倍 90%的医疗机构建立了评价体系 96%的医疗机构建立了快速播散感染警报体系 89%的医疗机构建立了抗菌药物管理委员会并推出预防SSI的指南（97%） 98的医疗机构建立了抗菌药物消耗监测体系 98%的医疗机构为患者提供HAIs报告体系 医疗相关感染与患者安全医疗相关感染与患者安全 中心导管相关血流感染中心导管相关血流感染 诊断与预防诊断与预防 原发血流感染的诊断原发血流感染的诊断 标准1: 患者一次或以上血培养阳性，且发现的病原菌与其他感染部位的病原菌不同 标准2: 患者至少具备以下症状或体征之一：体温38度、寒战、低血压；而且，上述症状
4、、体征以及阳性实验室结果与其他部位感染无关，并至少具备以下标准之一：不同时间（48小时内）采集的两次或以上血培养发现常见皮肤污染菌 原发血流感染的诊断原发血流感染的诊断 标准3: 1岁以下患儿至少具备以下症状或体征之一：体温38度（直肠）或低体温15 cfu per catheter segment) or quantitative； Quantitative 100 cfu per catheter segment) catheter culture； Whereby the same organism (species) is isolated from a catheter segmen
5、t and a peripheral blood culture； CRBSI定义：满足条件定义：满足条件 Simultaneous quantitative cultures of blood with a ratio of 3:1 cfu/mL of blood (catheter vs. peripheral blood); Differential time to positivity (growth in a culture of blood obtained through a catheter hub is detected by an automated blood cultu
6、re system at least 2 h earlier than a culture of simultaneously drawn peripheral blood of equal volume) Central Line A vascular infusion device that terminates at or close to the heart or in one of the great vessels The following are considered great vessels for the purpose of reporting central line
7、 infections and counting central line days Great Vessels Aorta主A Pulmonaryartery肺A Superior venacava上腔V Inferior venacava下腔V Brachiocephalicveins头臂V Internal jugularveins颈内V Subclavianveins锁骨下V External iliacveins髂外V Common femoralveins股总V Types of CentralLines中心导管类型中心导管类型 临时（Temporary）Acentral line
8、 that is noncuffed and nontunneled 长期（Permanent）Acentral line that is cuffed and tunneled 脐导管（Umbilical Catheter）Central vascular device inserted through the umbilical artery or vein in a neonate 两种相同皮肤污染细菌的说明两种相同皮肤污染细菌的说明 一种菌鉴定到属和种如表皮葡萄球菌，而另一种虽然仅鉴定到凝固酶阴性葡萄球菌，但仍视为相同 如为同种菌（蜡状芽孢杆菌），即使仅有一种菌有药敏结果或未做药敏，也
9、视为相同 如呈现对两种或以上抗菌药物 的药敏结果不同，则视为不同菌 ClinicalSepsis临床脓毒症临床脓毒症 血流感染诊断小结血流感染诊断小结 0102030405060708090100SIRSSepsisSevere SepsisSeptic ShockHours to Days *Rangel-Frausta, 1995 JAMA 273:117-23 %+ Blood Cultures 17 25 69 Mortality 0 30 60 Time (min) Chills 寒战 Blood Cultures 血培养 BACTEREMIA LEVEL 菌血症的水平菌血症的水平
10、Temp 体温体温 表皮葡萄球菌的临床意义表皮葡萄球菌的临床意义 Positive Predictive Value (%) 55 20 98 5 Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333 # of sets Positive # of sets Obtained % Significant % Contam % Indeterm 1 1 0 97 3 1 2 2 95 3 2 2 60 3 37 1 3 0 100 0 2 3 75 0 25 3 3 100 0 0 采 血 液 量 的 影 响 0102030405060708090100510 15
11、20 25 30 35 40 45 50 55 60ml% Relative YieldOverall/Mayo 中心导管相关血流感染中心导管相关血流感染 预防预防 预防预防CRBSI的核心操作规范的核心操作规范 手卫生 尽可能多地保护操作区域 洗必泰消毒局部皮肤 锁骨下静脉作为置管常用部位，特别是无隧道者 每日评估保留置管的必要性，及时拔除非必须者 尽可能多地保护操作区域尽可能多地保护操作区域 术者及参与者：严格遵循手卫生规范、戴帽子、口罩、无菌手术袍和手套;帽子应覆盖全部头发、口罩应覆盖嘴和鼻子。就像进行外科手术一样。 患者：从头到脚趾用无菌巾单覆盖，只留局部操作区域； 洗必泰局部消毒洗必
12、泰局部消毒 2%洗必泰融入70%异丙醇; 局部消毒至少30秒； 待消毒液完全干掉( 2 minutes)； 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎 诊断与预防措施诊断与预防措施 诊断标准诊断标准 VAPVAP特指气道插管的机械通气患者或拔除插管4848小时内发生的肺炎。至于导致肺炎的气管插管留置最短时间并没有界定 关于医疗相关肺炎诊断的说明关于医疗相关肺炎诊断的说明 仅靠医生诊断的肺炎不是医疗相关肺炎可接受的标准。 虽有婴幼儿和儿童的特定诊断标准，儿科病人也可使用其他任一肺炎特定部位的标准进行诊断。 报告肺炎数据时，应标记出是否为呼吸机相关性肺炎 关于医疗相关肺炎诊断的说明关于医疗相关肺炎诊断的说明 评
13、估病人是否发生了肺炎时，区分肺炎与其他情况引起的临床变化很重要，如：心肌梗塞、肺栓塞、呼吸窘迫综合征、肺膨胀不全、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、透明膜病、支气管肺发育异常等。 评估插管病人时，应注意区分气管定植、上呼吸道感染（如：支气管肺炎）和早发肺炎。在老龄病人、婴幼儿、免疫缺陷病人中诊断医院获得性肺炎非常困难，因为在这些病人中肺炎的典型症状或体征通常被掩盖 关于医疗相关肺炎诊断的说明关于医疗相关肺炎诊断的说明 医疗相关肺炎按发病时间可分为早发和晚发。早发肺炎发生于入院后最初4天，通常是由粘膜炎莫拉氏菌、流感嗜血杆菌、肺炎球菌引起的。晚发肺炎的病原菌通常为革兰氏阴性菌或金黄色葡萄球菌，包括MRS
14、A。病毒（如：流感A或B，呼吸道合胞病毒）即可引起早发肺炎，也可引起晚发肺炎，而酵母菌、真菌、军团菌、卡式肺囊虫通常是晚发肺炎的病原菌 吸引造成的肺炎（如：插管是在急诊室进行或是手术室进行），如符合指定的标准，且并非显然在入院时已存在或潜伏者，应考虑其为医疗相关肺炎。 住院时间长、病情危重的病人可发生多阶段的医疗相关肺炎。单个病人的多阶段医疗相关肺炎是否报告，取决于是否找到初始感染的证据。单凭病原菌的增加或改变并不表示新的肺炎阶段。需要新的症状或体征、X线证据或其他诊断测试相结合。 关于医疗相关肺炎诊断的说明关于医疗相关肺炎诊断的说明 适当方法收集的痰标本发现革兰氏染色阳性细菌和KOH染色发现
15、弹性蛋白和/或真菌菌丝都是感染病原学的重要证据。但是，痰标本常被呼吸道的定植菌污染，因此，必须谨慎对待结果。特别是染色中常见到念珠菌，很少引发医疗相关肺炎。 关于医疗相关肺炎诊断的说明关于医疗相关肺炎诊断的说明 VAP预防核心规范预防核心规范 VAP预防核心规范预防核心规范 人员培训、手卫生的依从性、对多重耐药细菌感染或携带者应常规进行隔离，以减少交叉传播。 在出现呼吸衰竭的患者中一旦有可能即应采用无创通气。 VAP预防核心规范预防核心规范 口腔、声门下分泌物的清除很重要，应建立包括政策和操作流程在内的规定，以规律或随时进行口腔护理、持续引流声门下分泌物。 患者应保持半卧位(30 to 45度)而非平卧以避免误吸；特别是在有胃肠营养的情况下；上述体位应每8小时测量并记录一次。在患者头位降低30%前（如转科或变换体位），应吸尽套管上下的分泌物以避免细菌误吸。 VAPVAP预防核心规范预防核心规范 胃肠营养较肠外营养更有利于减少CLABSI发生危险、减少肠黏膜逆行易位带来的细菌移行。胃、幽门下营养有利于减少医疗相关感染、减少肠黏膜逆行易位带来的细菌移行。 应严格掌握红细胞悬液和其它血液制品的输注适应症；在一些人群中，去除白细胞的洗涤红细胞可以有效减少医疗相关肺炎的发生。 CAUTI诊断与预防诊断与预防 UTI诊断标准诊断
