《车辆撞、轧致下肢毁损伤例救治体会》由会员分享，可在线阅读，更多相关《车辆撞、轧致下肢毁损伤例救治体会（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、参 考 文 献1 邓其峻,单国雄 11134例颅脑交通伤特点及救治分析 1 中华创伤杂志,2000 ,16(1) :442 林时松 1 重型、 特重型颅脑损伤的死因分析 1 中华创伤杂志,1996 ,12(7) :123 诸葛启钏,瞿宜兴 1 严重颅脑损伤并发多脏器功能衰竭的危险因素分析.中华创伤杂志,1991 ,7(7) :219(编校:王 宁 收稿:20001026)车辆撞、 轧致下肢毁损伤82例救治体会261021 山东潍坊 解放军89医院 周祥吉 范启申 王成琪 张成进 周建国 潘昭勋 张树明 王剑利载重、 高速车辆撞、 轧致下肢创伤,常造成肢体断离并复合组织缺损,或复杂开放性骨折合并
2、皮肤软组织大面积缺损、 血管神经断离与缺损,足部虽完整但严重缺乏血供等毁损伤。对这种创伤不宜行局部或远位带蒂皮(肌)瓣或复合组织瓣转移修复,用吻合血管组织瓣转移修复颇困难。19852000年,我们应用显微外科技术修复与重建下肢创伤4 988例,其中车辆撞、 轧致下肢毁损82例,经急诊救治保存了肢体,并恢复功能。1 临床资料111 一般情况 男71例,女11例;年龄1928岁,平均2215岁。撞伤52例,轧伤28例,摔伤2例。受伤部位:膝关节1例,小腿78例,膝伴小腿3例。合并肋骨骨折18例,上肢骨折15例,骨盆骨折12例,脑震荡5例,对侧下肢骨折30例。就诊时间:伤后25 h。伤部情况:胫骨裸
3、露长度1030cm ,伴骨折、 血管神经断离62例,跟腱及伸趾肌腱断离28例。在急诊室抢救,生命体征稳定后入手术室,采用5种手术方法治疗,保住了肢体,后又经必要的补充手术治疗1。随访35年,按骨折愈合、肢体粗细与外观、 膝踝关节伸屈度、 足部血运与感觉检查综合评价,优19例:骨折愈合,肢体外观好,膝踝关节伸屈正常,足部血运与感觉正常;良42例:骨折愈合,肢体外观好,膝关节伸屈正常,踝关节伸屈有不同程度受限;差21例:骨折愈合,下肢不短缩,肢体变细,膝踝关节伸屈有不同程度受限,跛行,但不扶拐或手杖,足部血运与感觉正常。优良率7414 %。112 迅速抗休克 被载重、 高速车辆撞伤或轧伤后,有些当
4、即死亡,失去抢救机会;有些以下肢毁损伤为主被送到急诊室时多处于严重休克状态。一般对于严重下肢创伤后复杂骨折、 皮肤软组织缺损、 活动性出血易于作出诊断,但对合并危及生命的脏器或其他部位损伤,则很难作出诊断,也很难制定合理的抢救方案。此时的处理为快速输入晶体液、 人工呼吸、 体外心脏挤压等复苏措施,以及积极抗休克,稳定生命体征;同时止血、 包扎、 固定。如能排除危及生命的重要脏器或颅脑等部位损伤,或伤情允许可立即入手术室行急救手术。113 肢体修复与重建 抢救肢体,避免截肢,是创伤外科的一大难题,也是国内外重要攻关课题2。随着工业化程度的提高和高速道路的发展以及车辆种类及数量的猛增,下肢毁损伤迅
5、速增加,并且损伤程度重、 范围大、 伤情复杂、 合并伤多,因而救治更加困难。我们利用显微外科设备与技术,对急诊保存肢体与促进肢体功能恢复3进行了一系列临床设计与研究。11311 游离皮瓣移植与胫前、 胫后血管伤修复 患肢胫腓骨复杂骨折、 胫前与胫后血管断伤,大腿、 膝关节、 胫骨、 踝关节皮肤软组织缺损,骨裸露长度1030 cm ,宽度35 cm。对此,行骨折内固定,修复胫前或胫后血管1条,使足部恢复血运;另一条血管近端或远端与游离皮瓣血管蒂吻合,采用顺行或逆行供血。在身体其他部位选择最佳皮瓣进行移植,移植皮瓣大小为(3340) cm(1028) cm。皮瓣选用范启申等4研制的胸脐皮瓣、 肩胛
6、侧胸联合皮瓣、 侧胸皮瓣、 股前外侧皮瓣等。本组行此类皮瓣移植71例均成活,足部血运好。11312 游离皮瓣移植修复与断腿再植术 对小腿644人民军医2001年第44卷第8期(总第501期)复杂断离合并大面积皮肤软组织缺损、 血管缺损,骨 骼缩短不超过5 cm 2例,行小腿再植术。用血管移 植修复胫前或胫后血管1条,以恢复足部血运,另1 条血管与游离皮(肌)瓣血管蒂吻合,采用顺行或逆 行供血。在其他部位选择并切取最佳皮(肌)瓣(1224)cm(810) cm ,修复皮肤软组织缺损。小 腿再植与皮(肌)瓣移植均顺利成活。11313 游离皮(肌)瓣移植与皮片联合移植修复术对车轮碾挫伤致小腿伴膝关节
7、全周皮肤软组织撕 脱缺损,胫骨、 跟腱伴趾伸肌腱裸露、 缺损5例,修复断离或缺损的肌腱,在远位选择并切取最佳皮瓣(3540)cm(811)cm ,移植覆盖裸露胫骨、 肌腱,皮(肌)瓣血管蒂与胫前或胫后血管吻合。其余创面用游离皮片覆盖,一次性将患腿全部创面封闭。结果 皮瓣与皮片均成活,外观良好。11314 双游离皮瓣组合移植修复 对膝、 踝关节全 周皮肤软组织缺损,胫腓骨、 跟腱、 趾伸总腱、 腓骨长 短肌腱等大面积裸露3例,行组合双游离大面积皮(肌)瓣联合移植修复。在远位选择并切取两个大面积皮(肌)瓣,将相关血管蒂吻合,使其组合成为一个血管蒂的两个皮(肌)瓣。将组合后的皮(肌)瓣移植 覆盖创面
8、,该皮瓣的血管蒂与胫前或胫后血管吻合, 结果皮(肌)瓣均成活。11315 游离皮(肌)瓣与游离腓骨组合移植修复术对胫骨大面积裸露并胫骨缺损9 cm 1例,设计与切取带腹壁下血管蒂的胸脐皮瓣35 cm10 cm、 带 腓血管蒂的腓骨11 cm。将腓骨镶嵌于胫骨缺损 中,用长钢板固定后,将腓动静脉与腹壁下动脉的肌 穿支吻合,用皮瓣覆盖裸露的骨骼,最后腹壁下动静 脉与胫前血管吻合。结果皮瓣完全成活,两年后骨愈合良好。2 讨 论211 肢体毁损伤急救 肢体毁损伤多为复合缺损, 急诊救治主要是修复与重建肢体,避免截肢。多在吻合血管恢复小腿与足部的正常血循环后,进行吻 合血管复合组织移植修复。手术成功的关
9、键:(1)彻 底纠正休克。毁损伤复合组织缺损,由于骨骼、 肌 肉、 血管断伤,出血量大,在送到急救中心或医院时 多已处于休克状态,故需要积极抗休克。通过抗休克恢复血容量、 纠正贫血,是行组织修复与重建的前 提。(2)彻底清创,防治感染。吻合血管的复合组织 移植十分复杂时,创面感染或吻合的血管栓塞将导致急救失败。因此,彻底清创,使其不发生感染,是手术成败的关键。毁损伤创面污染严重,应先将创面用无菌肥皂乳刷洗3遍,再用12 000氯己啶液泡洗5 min ,用生理盐水冲洗,然后彻底切除污染及无生机组织,使创面变成相对干净的创面。创面周围的组织应多切,切除组织时应按顺序及解剖层次进行,以免缩至深处的肌
10、腱、 血管断端漏切,导致感染。清创结束时应做创面组织的细菌培养和计数,以指导术后预防感染的治疗。(3)对肢体组织的损伤和断离要认真细致地修复。对断离的肌腱、 神经要行骨折复位内固定。对胫前、 胫后血管断伤或缺损要精确无误地吻合,以保证足部及胫骨良好的血供。(4)选择与切取皮瓣。根据创面修复的大小与要求,在远位选择最佳皮(肌)瓣。采用微创技术,细致地解剖出皮(肌)瓣的血管蒂,精确地判断与测量血管蒂的长度、 直径、 动静脉的比例、 血管变异等情况,血管情况满意后才能无损地切取整个皮(肌)瓣。(5)皮(肌)瓣移植修复创面。皮(肌)瓣血管蒂与受区血管在显微镜下精确细致地吻合,要求术者具备高超的血管吻合
11、技术,对术后血管危象的发生要判断准确、 处理果断。212 肢体毁损伤急诊修复方法 (1)断腿再植与皮瓣移植修复术:毁损性断腿清创后骨骼短缩不超过5 cm ,血管神经断离能行吻合者,行断腿再植术,皮肤软组织的缺损行吻合血管的皮瓣移植修复术。(2)吻合血管皮(肌)瓣移植与皮片移植术或吻合血管复合皮(肌)瓣移植术:复杂骨折内固定修复血管、神经、 肌腱后,对裸露组织首选一个大面积皮(肌)瓣修复,或并用皮片移植修复;如用一个大面积皮瓣不能全部覆盖时,采用两个大面积皮(肌)瓣组合移植修复;对骨缺损3 cm以上,合并皮肤软组织大面积缺损,选用大面积皮瓣与骨瓣组合移植修复。213 肢体毁损伤急诊修复与重建的优
12、点 急诊显微外科修复术难度大,手术设备及技术要求高,但比二期修复与重建具有更多的优点:(1)急诊清创较彻底,不致因切除组织过多无法闭合伤口; (2)急诊修复时组织解剖层次清楚,便于对神经、 肌肉、 骨骼等进行修复与重建,利于功能恢复; (3)急诊修复时可充分利用保存的健康组织修复深部组织,缩小修复范围,提高修复效果; (4)用血运丰富的皮(肌)瓣覆盖污染重的伤口,抗感染力强,愈合快,手术成功率高。744人民军医2001年第44卷第8期(总第501期)参 考 文 献1 范启申,王成琪,曹 斌 等 1 严重手足外伤后皮肤缺损修复与感觉重建 1 中华创伤外科杂志,1992 ,8(4) :2282 范
13、启申,王成琪,周祥吉 等 1 小腿严重皮肤缺损急诊修复方法探讨 1 中华显微外科杂志,1998 ,14(增) :1023 范启申,周祥吉,藤秀灵 等 1 严重下肢损伤显微外科修复方法选择 1 中华显微外科杂志,1996 ,19(2) :1104 范启申,曹 斌,将纯志 等 1 胸脐皮瓣在四肢巨大创面急诊修复中应用 1 中华整形烧伤外科杂志,1994 ,10(4) :258(编校:周晓洲 收稿:2001 - 04 - 15)交锁髓内钉固定股骨干骨折36例221004 江苏徐州 解放军97医院 张传开 宋一平 周亚平1998年6月2000年6月,我们采用交锁髓内钉固定股骨干骨折36例,取得较好效果
14、。1 临床资料111 一般情况 本组男24例,女12例;年龄1950岁,平均35岁。交通事故伤26例,工伤10例。闭合骨折26例(其中7例为头颅外伤和胸外伤合并股骨骨折) ,开放骨折10例。新鲜骨折25例,陈旧骨折11例。骨折类型:横断骨折21例,严重粉碎型骨折9例,多段骨折6例。骨折均分布于小粗隆下至髁上8 cm范围内。112 手术方法 手术时间选择在伤后1周内进行。在连续硬膜外麻醉下,先切开显露骨折端,清除骨折端瘀血及软组织碎块,恢复解剖对位后,用固定器固定好;另在大粗隆顶部作切口,选择梨状窝处用骨锥钻孔进入髓腔,按髓内钉大小扩髓,在定位器的帮助下,正确无误地锁上骨折远端的两枚锁钉,最后锁
15、上骨折近端的两枚锁钉。术中X线透视检查无误后结束手术,不必外固定。术后35天内即在床上进行髋、 膝关节的伸屈功能锻炼。13个月均能扶双拐下地行走。113 治疗结果 所有病例均得到门诊随访或书信随访,随访时间618个月。X线复查:术后4个月见大量骨痂生长27例,另外9例术后5个月骨折线仍清晰可见,仅见少量骨痂生长,11个月后见大量骨痂生长,未见骨不连。本组平均骨愈合时间为815个月。存在的主要问题:经梨状窝骨锥钻孔定位困难,术中远端锁钉锁入困难,术后锁钉退出致刺激痛和浅表感染,肢体短缩及外旋畸形,骨折延迟愈合等。2 讨 论211 经梨状窝钻孔定位困难 耗时占总手术时间 的1/ 3。主要原因:梨状
16、窝位于股骨大粗隆的内后 方,位置深在,附着在大粗隆上的肌腱坚韧,因此显 露比较困难,如广泛剥离,则创伤大,并发症多。解 决办法:术时宜采取侧卧位,小切口显露大粗隆上 缘,内收股骨,摸到梨状窝,用斯氏针经此窝锤击打 入骨髓腔,更换导向针插入,从骨折近端露出,选择 最细交锁钉,套入导针,逆向击入,从梨状窝穿出,抽 出导针及交锁钉,用髓腔锉经此孔道逆向从小到大 逐号扩髓至合适大小,将所选合适交锁钉从梨状窝 插入髓腔。此法优点:操作简捷、 省时,臀部切口小, 损伤小,置钉位置准确。212 远端锁钉锁入困难 近端锁钉的放置因有定 位器及其相适应的器械,一般没有困难。但远端锁 钉的放置常常失败,多数情况偏锁孔下方。因为手 术操作是在锁钉置入后用手提透视机复查,故常需 反复透视定位,延误手术,增加X线透视量。分析 原因:(1
