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1、甲状腺结节的诊断和治疗甲状腺结节的概况 人群患病率:4%-7%女男随年龄增长患病率上升儿童期颈部放射治疗者患病率明显增加甲状腺结节-良性:绝大多数恶性:1-5%。良恶性鉴别是临床进一步处理的关键病因分类一、结节性甲状腺肿 二、炎性结节感染性：亚急性甲状腺炎非感染性：桥本甲状腺炎三、毒性结节性甲状腺肿单个或多个（plummer病） 四、甲状腺囊肿五、甲状腺肿瘤甲状腺良性肿瘤：滤泡性、乳头状 甲状腺恶性肿瘤：滤泡细胞癌-乳头状、滤泡状未分化癌滤泡旁细胞癌-髓样癌甲状腺淋巴瘤和肉瘤甲状腺转移癌：肾细胞癌等乳头状甲状腺癌最多见，年轻女性及儿童多，肿瘤大小不一，生长缓慢，在甲状腺内可局限存在数年，局部淋
2、巴结转移为主。 滤泡状甲状腺癌：占10-15%，多见于40岁以上女性，恶性度较高甲状腺结节性肿大，结节可质硬如石，活动性差可侵犯临近组织引起疼痛或压迫可有颈部淋巴结肿大，易血行转移滤泡状癌及其转移灶有时具摄碘功能，偶可致甲亢。未分化甲状腺癌5-10%，多60岁以上，女略多。恶性度很高,病变进展快易侵犯临近组织和器官：声嘶、呼吸和吞咽困难肿块体积较大、边界不清、固定、质硬、局部淋巴结常增大早远处转移131I不显影甲状腺髓样癌占5%，多见中年，女性稍多有时属多发性内分泌腺瘤（MEMA）恶性度较高，易有淋巴结扩散，也可血行转移甲状腺内有坚硬结节，局部淋巴结肿大不少病人有严重腹痛、腹泻及面部潮红血降钙
3、素或CEA水平明显增高核素示“冷结节”X线见致密、均匀、成堆的钙化灶鉴别诊断（判断结节良恶性）一、临床资料 良性结节一般无症状，伴甲亢常示良性 甲状腺疼痛主要有亚甲炎、结节并出血，少见原因为桥本甲状腺炎、晚期甲状腺癌。提示恶性病变因素年龄20岁以下或60岁以上男性，单结节病人颈部放射治疗史甲状腺癌家族史或家族性多发性内分泌腺瘤迅速增大的甲状腺肿块声带麻痹结节质地坚硬、触之不痛、与临近组织固定局部淋巴结肿大肺及骨的远处转移二、甲状腺核素显像：131I或99mTc甲状腺及其结节的位置、大小、形态和功能评价胸骨后甲状腺肿异位甲状腺组织（舌下、卵巢甲状腺肿）冷结节：恶性病变的危险单个癌20-30%，多
4、发7-13.4%热结节癌发生率极低缺点：缺乏特异性和精确性，不能很好鉴别结节的病变性质，敏感性也不高，需接受放射性物质。三、甲状腺B超鉴别甲状腺结节为实性、囊性或囊实性混合对结节敏感性高一般不作定性诊断用超声指导作FNA，使失败率降到3.8%以下特征有助于良恶性结节的鉴别：良性 恶性形态 整齐,园或椭圆形 不整齐,三角形或多角 内部回声 均一 不均 钙化灶 环状或弧状 砂粒状大小不等粗大 形态不规则,排列不整(囊内钙化性结节) 边界 光滑鲜明, 粗糙不平,锯齿状, 颈部肌肉 轻度受压 浸润像,肌肉回声有中断 颈部淋巴结 无肿大 有肿大 颈部血管 无变化 有受压,静脉癌栓四、颈部X线细点状或砂粒
5、样钙化大的不规则钙化可见于退行性变的结节性甲状腺肿或甲状腺癌 气管像见浸润或变形提示恶性五、颈部CT甲状腺形态、范围和内部结构胸廓内和胸骨后甲状腺肿块范围及其与临近组织的关系价格昂贵。五、细针吸取细胞学检查（FNA）损伤小没有明显并发症目前甲状腺结节诊断的最佳方法优点：疾病类型诊断和恶性肿瘤的分类诊断简单、快速、经济、灵敏明显减少良性病变的手术（使甲状腺结节的手术减少35-75%）某些良性病变可用FNA作治疗局限性：病理诊断的准确性有限需有技术的操作者及阅片人需较坚实的细胞病理学基础失败率为5-15%，新开展者更多假阴性率2.2-10%一般做三类诊断：良性：约占70%，胶质结节或良性甲状腺结节
6、囊性病变、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎。恶性：约占5%乳头状癌（70-80%）、未分化细胞癌和转移癌可疑：约占10%但不能肯定恶性者六、实验室检查TPOAb（TMAb）,TGAb:桥本甲状腺炎Tg定量:甲状腺癌和提示术后残留癌组织或甲状腺癌转移有一定意义血清降钙素（CT）:有助于甲状腺髓样癌的诊断治 疗根据结节性质选用随诊观察甲状腺素抑制治疗手术甲状腺素抑制治疗原理：抑制TSH分泌，减少依赖TSH结节的调控，使结节缩小、甚至消退用法：L-T4100-200g/d，使TSH低于正常，连续用3-6个月。常用于：结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤及腺癌术后，甲状腺结节性质不明病人的诊断和治疗年老及有心血管病
7、者慎用治疗后结节缩小 长期治疗或停药随诊无效 结节针吸或活体组织检查增大 手术治疗 手术治疗指征疑癌结节 有癌肿转移表现者 结节近期增长快，而无结节出血者 甲状腺素抑制治疗中结节仍增大者 局部组织受压、堵塞或浸润表现者 针吸或病理组织检查证实为恶性者 有砂粒样钙化 有头颈部放射治疗史 单个实性或囊实性结节 明显影响美容各种不同甲状腺结节的处理一、实质性单结节：良性可单纯随诊或每6-12M作一次FNA或T4抑制治疗（有争议），TSH控制在正常范围，疑恶性应手术治疗。多结节甲状腺肿首先要排除恶性：1、选突出、生长、硬的和固定的结节作FNA，细胞学为恶性或可疑应手术；若为良性，应每年随访1次2、若伴甲亢或局部压迫症状或影响美容宜行手术plummer病也可用131I治疗小的非毒性多结节甲状腺肿可用T4抑制治疗或随诊功能自主性结节（热结节）手术或131I治疗在B超下局部注射酒精治疗甲状腺囊肿良性或恶性皆可形成囊肿凡持续或混合性囊肿、D3cm者应手术FNA为良性者:反复穿刺抽尽液体或抽液后注入无水酒精或四环素进行硬化治疗意外结节由B超、CT等发现，临床摸不到，D1.5cm，或有颈部放射史或超声 疑为恶性者行FNA，根据细胞学结果再 作处理。
