心血管疾病的防治

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1、心血管疾病的防治刘祥光中国高血压防治指南（2009基层版 ） 血压水平的定义和分级 简化危险分层 排除继发性高血压 实验室检查项目 靶器官损害症状和体征 高血压药物治疗的选择 高血压的辅助治疗（调脂、抗血小板、降糖） 特殊人群高血压的治疗血压水平的定义和分级简化危险分层排除继发性高血压 注意：发病年龄=62mmol/l,予他汀 类调脂，目标值总胆固醇=52mm ol/l, 即开始他汀类调脂，目标值总胆固醇 =41mmol/l,即开始他汀 类调脂，目标值总胆固醇65mmHg。 冠心病：稳定性心绞痛首选受体阻滞剂或长效钙 拮抗剂及长效ACEI;急性冠脉综合征时选用受体阻 滞剂或ACEI；心肌梗死后

2、病人用受体阻滞剂、 ACEI和醛固酮拮抗剂。 合并心衰：首选利尿剂，醛固酮拮抗剂， ACEI/ARB。 合并糖尿病：首选ACEI/ARB,可联合钙拮抗剂、 小剂量噻嗪类利尿剂或受体阻滞剂。特殊人群高血压的治疗 慢性肾脏疾病：首选ACEI/ARB（肌酐升高 30%停用），重度需合用袢利尿剂，血压 不达标的联合长效钙拮抗剂。 脑血管病后：噻嗪类利尿剂、ACEI与利尿 剂合用，钙拮抗剂及ARB均有利于减少脑 卒中再发事件。 难治性高血压：加用安体舒通对部分患者 可能有效；可用利尿剂+长效钙拮抗剂 +ACEI/ARB联合治疗。冠状动脉硬化性心脏病 定义：冠状动脉狭窄引起的心肌供血 不足所造成的缺血性心

3、脏病 。又称冠 心病。病因n冠脉粥样硬化：左前降支为主，其次为右 主干、左主干或左旋支、后降支。狭窄分4级：I25%II 2650%III 51-75%IV76%继发血栓形成、斑块内出血n冠脉痉挛：炎症介质-冠脉炎症较少见n心肌耗氧量剧增：诱因急性心肌梗死 定义：指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞， 所产生的心肌严重缺血和坏死。 死因：室性心律失常（主要是室颤)和泵衰 竭。病理生理 左室收缩功能降低：节段运动异常的范围25%, 则临床上可出现左心衰；40%可出现心源性休克 。 血流动力学异常：Killip分级：1级尚无明显心力 衰竭；2级有左心衰竭，肺部啰音30mmHg和（或)少尿60次/ 分 ，伴

4、或不伴器官充血的证据。 高心排量心衰：常见甲亢、贫血，外周组织温暖，肺充血 ，在感染性休克时，有时可出现血压下降。 右心衰：特点为低心排量，颈静脉压增加，肝脏增大和低 血压。临床严重程度分级 1级：为肢体温暖和肺部干净。 2级：为肢体温暖和肺部啰音。 3级：肢体冷和肺部干净。 4级：肢体冷和肺部啰音。临床表现 典型表现：为严重呼吸困难，如端坐呼吸 ，甚或站立、平卧后诱发或加重咳嗽，干 咳或有多量白痰、粉红色泡沫痰、咯血、 吸气三凹征。 典型体征：初起血压升高、脉搏快而有力 ，若未及时处理，20-30分钟后则血压下降 、脉搏细速，进入休克而死亡，部分患者 表现为心搏骤停。实验室检查 心电图：可有

5、心律失常，心肌缺血等各种 表现。 X光胸片：心脏增大或外形异常，肺门呈蝴 蝶状，肺野可见大片融合阴影。 超声心动图：各心腔大小改变，室壁厚度 及心瓣膜结构和功能异常，心脏收缩及舒 张功能减退。 心房钠尿肽：300pg/ml高度怀疑心衰。心源性与非心源性肺水肿的鉴别心源性 非心源性 病史 基础心脏病史 感染、中毒、过敏 末梢循环 四肢冰冷 四肢温暖 奔马律 有 无 颈静脉充盈 有、常怒张 无 心电图 缺血或梗死 正常或窦速 胸部X片 沿肺门分布 外周分布 肺毛压 18mmHg 95% v消泡：氧气通过50-70%酒精湿化瓶吸入吸入二甲基硅油消泡剂 2）药物治疗 立即舌下含服硝酸甘油0.4-0.6

6、mg或消心痛5-10mg ，5-10min可重复，连续4次； 如果SBP90-100mmHg可静脉使用硝酸甘油或 其它硝酸酯类药。开始剂量0.3-0.5ug/kg.min。 对硝酸酯类反应不迅速或由严重二尖瓣返流或 主动脉瓣返流或高血压所致者，可用硝普钠 0.1ug/kg.min，逐渐增加剂量，直至SBP最低 限 85-90mmHg。 立即速尿立即速尿20-80mg20-80mg静注。静注。 如果不是肺心病，无呼吸或代谢性如果不是肺心病，无呼吸或代谢性 酸中毒者，可用硫酸吗啡酸中毒者，可用硫酸吗啡3-5mg3-5mg静注或静注或5-5- 10mg10mg皮下注射，皮下注射，1515分钟后可重复

7、分钟后可重复 。 西地兰西地兰0.4mg+ 5%GS20ml0.4mg+ 5%GS20ml静注。静注。排除二尖瓣狭窄者可用压宁定排除二尖瓣狭窄者可用压宁定12.5-12.5- 25mg25mg静注，然后用静注，然后用100-400ug100-400ug泵入。泵入。合并低血压时用多巴胺，合并低血压时用多巴胺，2-5ug/min2-5ug/min或多巴酚或多巴酚 丁胺丁胺2.5-7.5 2.5-7.5 ugug/min/min泵入也可两者联合应用泵入也可两者联合应用。心源性与非心源性难于鉴别时用氨茶碱0.25+5%GS20ml缓慢静推（20分钟）渗出多或伴支气管痉挛时可用糖皮质激素；地塞米松10-

8、20mg 琥氢200-300mg 稀释后静注或静滴甲强龙80-160 mg充血性心力衰竭的急诊后续治疗(远期治疗) 1. 收缩性心力衰竭(1) 根据相关指南控制高血压、高血脂，改变增加心 力衰竭危险的不良生活方式。(2) 终生使用ACEI(除非禁忌或不能耐受)。因推荐剂 量的ACEI太大，宜从小剂量开始，逐渐增至最大耐受量 或靶剂量，不能按症状的改善来调整剂量。 (3) 在ACEI和利尿剂基础上加用受体阻滞剂，但必 须强调，受体阻滞剂不能用于抢救急性心力衰竭患者， 不能与非洋地黄类正性肌力药物合用。受体阻滞剂应在 心力衰竭血流动力学稳定的基础上开始应用。受体阻滞 剂必须从小剂量开始，每2-4周

9、剂量加倍，一直达最大耐 受量或靶剂量。应告知病人，症状改善常在2-3个月后出 现。 (4) 所有有症状的心力衰竭者(即使无水肿)均应给予利尿剂 。利尿剂必须与ACEI合用。利尿剂一般亦需长期应用， 并宜用能缓解症状的最小剂量，药物种类则依病情和肾功 能进行阶段交替。 (5) 房颤伴心衰者可用地高辛。 (6) 安体舒通可降低级心功患者的死亡率，常需与其它 药物合用 (7) 非洋地黄类正性肌力药物仅限于终末期心衰和准备做 心脏移植的患者，也可短期应用于难治性心力衰竭。(8) 心力衰竭患者合并无症状的室性心律失常时不必治疗 。(9) 不主张常规使用抗凝治疗，仅适用于心房颤动患者， 以往有栓塞史者，射

10、血分数极低或有心内血栓者。 (10) 必须鼓励运动，以避免去适应状态，但不主张仅通过 运动预防心衰。 (11) 所有有症状的心脏瓣膜病的心衰患者，均需对手术治 疗做出评价，对有明显血流动力学影响的瓣膜狭窄或关闭 不全，主张行瓣膜置换或修补术。 (12) 停用对心衰病人有不良影响的药物，非淄体类抗炎药 ，抗心律失常药物(胺碘酮除外)和钙离子拮抗剂(安氯地平 除外)。 2. 舒张性心力衰竭(1) 根据相关指南控制高血压。(2) 控制房颤的心室率，不主张房颤的病人恢复窦律。(3) 利尿剂降低左心室舒张末压，抑制肺淤血和外周水肿，但不宜过 度，以免心输出量减少。(4) 冠心病、有症状或被证实的心肌缺血

11、的患者应施行冠脉血管重建 （PTCA或CABG）(5) 冠心病伴活动性心肌缺血时，受体阻滞剂可改善心肌舒张功能 。(6) 受体阻滞剂和钙拮抗剂维拉帕米对肥厚型心肌病有效。(7) 不主张在高血压已控制的病人使用ACEI、CCB、ARB去减轻心 衰的症状。心律失常 房颤： 室速：房颤的心电图表现 1、P波消失，代之 以大小不等的f波代 替，频率100160 次分。 2、心室律极不规则 ，频率100160次 分。 3、QRS波群大部分 正常。如宽大畸形 为室性差传。 房颤的分类 阵发性房颤：指持续时间7d的房颤，一般 不能自行复律，药物复律的成功率较低， 常需电复律。 永久性房颤：指复律失败，不能维

12、持窦性 心律或没有复律适应症的房颤。ACC/AHA/FSC抗凝治疗的指南 I类证据：1除孤立性房颤外，应对所有房颤患者进行抗凝 治疗，（口服抗凝剂或阿司匹林）以预防血栓栓塞事件。 2对抗凝药物的选择应该个体化，对每例患者 评估其发生脑卒中和出血的风险，并评估风险-效益比例 。 3除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者 ，应长期口服抗凝药物，并调整剂量，使INR在2-3之间。 a在常规治疗期间，应反复评价抗凝治疗的必要性；b在 抗凝治疗的初期至少应每周复查一次INR，稳定期至少应 每月测一次INR。 4对于脑卒中危险低的患者以及抗凝治疗有禁 忌症的患者，可选用325mg/d的阿司匹林治疗作为替代

13、。 5对于风湿性二尖瓣病变或人工瓣（机械瓣或 生物瓣）置换术后的房颤患者应口服抗凝治疗。人工瓣术 后的这类特殊患者的抗凝治疗强的不应低于INR值2-3.室速的心电图表现 心室率常在150250 次/min之间，QRS波宽 大畸形，时限增宽， T波方向余QRS 无波主波相反，P波与 QRS波之间无固定关系 。 QT间期多正常 ，可伴有QT间期延长 ，多见于多形室速， 心房率较心室率 缓慢，有时可见到室性 融合波或心室夺获。 室速的治疗原则 室性心动过速是一种严重的快速心律失常，可发展成心室 颤动，致心脏性猝死。同时有心脏病存在者病死率可达50 以上，所以必需及时诊断，予以适当处理。药物可选用 利多卡因0.51.0mg/kg经静脉滴注或缓慢推注。必要时 可每隔1030min重复，总量不超过5mg/kg。此药能控制 心动过速，但作用时间很短，剂量过大能引起惊厥、传导 阻滞等毒性反应。伴有血压下降或心力衰竭者首选同步直 流电击复律（12J/s?kg），转复后再用利多卡因维持。 预防复发可用口服慢心律、心律平、乙吗噻嗪。 对多型性室速伴QT间期延长只，如为先天性因素 ，则首选受体阻滞剂，禁忌Ia、Ic及类药物和异丙基肾 上腺素。而后天性因素所致者，可选用异丙肾上腺素，必 要时可试用利多卡因。