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1、病例李某，女，45岁，已婚，月经周期不规律 、月经量增多一年，此次停经2个月后阴道流 血3天，量多，无腹痛。伴面色苍白。检查： 贫血貌，子宫常大，双附件区未触及包块； 化验尿HCG(-)。问题：n该患者可能的医疗诊断是什么？n如何处理、护理？ 子宫内膜的周期性变化子宫内膜的周期性变化子宫内膜分为基底层和功能层。基底层不子宫内膜分为基底层和功能层。基底层不 受月经周期中卵巢激素变化的影响。功能层受月经周期中卵巢激素变化的影响。功能层 受卵巢激素的影响呈周期性变化。以月经周受卵巢激素的影响呈周期性变化。以月经周 期期2828天为例，组织学变化可分为天为例，组织学变化可分为3 3期期(1) (1)
2、增生期：月经周期第增生期：月经周期第514514天天(2) (2) 分泌期：月经周期第分泌期：月经周期第15281528天天(3) (3) 月经期：月经周期第月经期：月经周期第1414天天卵泡期排卵黄体期雌激素孕激素月经期增殖期分泌期月经期第四十九章 月经失调病人的护理第一节 功能失调性子宫出血病人的护理n功能失调性子宫出血的定义-是指由于调节生殖的神经内分泌机制失 常引起的异常子宫出血,而非由生殖器官或 全身脏器器质性病变引起，简称“ 功血 ”是妇科常见病，月经初潮至绝经间的任 何年龄均可发生。【分类】n无排卵性功血 占7085%，多见青春期、 围绝经期女性n有排卵性功血 占1530%，多见
3、育龄妇女【年龄构成比】n 青春期20%n 育龄期30%n 绝经前期50%（一）无排卵性功血：多见于青春期和围绝 经期女性。当机体精神紧张、情绪变化、劳累、营 养不良、代谢紊乱或环境、气候等外界 因素骤变时，大脑皮层和中枢神经系统 受其影响，引起下丘脑-垂体-卵巢轴功 能调节或靶细胞效应异常而导致月经失 调。一、病因与发病机制 1.青春期：n下丘脑-垂体-卵巢轴激素之间的反 馈调节功能尚未成熟、健全n大脑中枢对雌激素的正反馈作用缺 陷，卵泡刺激素（FSH）持续低水 平，无促排卵黄体生成素（LH）高 峰形成n结果：导致卵巢不能排卵（一）无排卵性功血n卵巢功能衰退n卵巢卵泡对垂体促性腺激素的敏感性降
4、低n卵泡在发育过程中退行性变结果：导致无排卵3.育龄期n内、外环境刺激暂时无排卵如应激、手术、流 产或疾病等n肥胖、PCOS、高PRL血症等致使持续无排卵（一）无排卵性功血2.围绝经期单一雌激素刺激而无孕酮对抗，致 使子宫内膜增生过长，此时若有卵泡闭 锁，雌激素水平可突然下降，子宫内膜 因失去激素支持而剥脱出血，另外子宫 内膜出血自限机制存在缺陷。 1.雌激素撤退出血：单一雌激素持久作用 2.雌激素突破出血：n 低水平雌激素（E）间断少量出血n 高水平雌激素（E）急性突破出血4、无排卵性功血异常出血的机制卵泡期排卵黄体期雌激素孕激素月经期增殖期分泌期月经期（二）排卵性月经失调：较无排卵性功血少
5、 见，多发生于育龄妇女。病人有排卵，但黄 体功能异常，可分为： 1、黄体功能不足：神经内分泌调节功能紊乱 或卵巢本身发育不良，引起机体FSH及LH 水平不高或卵巢对LH的反应性较差，黄体 期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，子宫内 膜分泌反应不足。一、病因与发病机制（二）排卵性月经失调： 2、子宫内膜不规则脱落：由于下丘脑-垂体- 卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制异常，引 起黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响 ，导致子宫内膜不能如期完整脱落。一、病因与发病机制二、护理评估 （一）健康史 询问：年龄、月经史、婚育史及避孕措施， 慢性病史, 情绪因素，药物治疗史、了解 本次病程经过(发病时间、目前流血情
6、况 、流血前有无停经史及以往检查治疗经过 ) （二）身体评估 （三）辅助检查 （四）心理-社会方面:二、护理评估：（二）身体评估： 1、异常子宫出血: 月经过多:月经周期规则，但经量过多(80ml)或经 期延长(7日) 经量过多：月经周期规则，经期正常，但经量过多 子宫不规则过多出血:月经周期不规则，经期延长 而经量过多 子宫不规则出血:月经周期不规则，经期可延长而 经量不太多。 月经周期缩短:月经周期规则，但短于21日（二）身体评估： 1、异常子宫出血：无排卵型功血与排卵型功血的 不同表现 1）无排卵型功血：常表现为月经周期紊乱，经期长短 不一，出血量时多时少。 2）排卵型功血： 黄体功能不
7、足：常表现为月经周期缩短，月经频发 子宫内膜不规则脱落：常表现为月经周期规则，但经 期延长，多达910日，且经量过多。二、护理评估：（二）身体评估： 1、异常子宫出血 2、继发性贫血或休克 3、不孕或早孕流产 4、体征：评估精神状况、营养状态、有无异 常体征 1）有无贫血貌，皮肤粘膜有无紫癜、黄疸等 2）妇检无阳性体征二、护理评估：n1、诊断性刮宫：n目的：止血、明确子宫内膜病理情况n诊刮时间：n1）一般选择在经前期或月经来潮6小时内n2）排卵性功血病人（子宫内膜不规则脱落 ）：选择在月经第56天n3）不规则流血或出血多：随时刮宫n2、宫腔镜检查、盆腔超声（三）辅助检查n3、基础体温测定（BB
8、T）：是判断有无 排卵及黄体功能的简易可行的方法。n1）无排卵性功血： BBT呈单相型n2）黄体功能不足： BBT呈双相型，高温 相期小于11日n3）子宫内膜不规则脱落： BBT呈双相型 ，但高温相下降缓慢（三）辅助检查1）无排卵性功血： BBT呈单相型2）黄体功能不足： BBT呈双相型，高温相期小于11日3）子宫内膜不规则脱落： BBT呈双相型 ， 但高温相下降缓慢n4、血清激素测定:P、 PRL等n5、宫颈粘液结晶检查n6、阴道脱落细胞涂片 检查（三）辅助检查二、护理评估 （一）健康史 （二）身体评估 （三）辅助检查（四）心理-社会方面:可因年龄不同、症状 轻重、对疾病的认知程度差异及社会
9、支持 系统情况等而表现出不同的心理状况。 如：羞怯、自卑、自责、担心、恐惧等。三、护理诊断 1. 活动无耐力:与继发性贫血有关 2. 知识缺乏:缺乏有关性激素治疗 的相关知识 3. 有感染的危险:与子宫异常出血 、个体缺乏卫生知识、机体抵抗 力下降有关 4. 焦虑:与反复阴道出血、担心预 后、影响工作或学习、治疗经费 困难等有关四、计划与实施 A、主要治疗手段：采用内分泌治疗 B、处理原则：迅速有效地止血和纠正贫血，血止 后明确病因并进行治疗，预防复发及远期并发症 。 1）无排卵性功血的治疗原则 青春期：止血、调整周期及促排卵为主 围绝经期：止血、调整周期、减少经量，防止子宫 内膜病变 2）有
10、排卵性功血的治疗原则：调节黄体功能 黄体功能不足：促进卵泡发育和排卵，刺激黄体功 能及黄体功能替代。 内膜不规则脱落：调节下丘脑-垂体-卵巢轴反馈功 能，使黄体及时萎缩，内膜按时完整脱落。四、计划与实施C、治疗和护理目标： 1）及时有效止血，维持有效的循环血量， 纠正或改善贫血。 2）正确按医嘱使用性激素等药物。 3）保持外阴部清洁。 4）积极主动配合各种诊治过程。四、计划与实施D、实施 （一）维持正常循环血量 （二）性激素治疗的护理 （三）预防感染 （四）营养支持和活动指导 （五）心理护理四、计划与实施D、实施 （一）维持正常循环血量 1、密切观察并记录病人的生命体征、阴道出血情 况。 2、
11、急性大出血病人 1）卧床休息； 2）做好给氧、输液、输血及各种手术止血准备； 3）按医嘱止血和补血补液以维持正常循环血量。四、计划与实施D、实施 （二）性激素治疗的护理 1、治疗原理：采用性激素治疗以达到止血 和调整周期的目的。 （1）止血 （2）调整月经周期 2、护理要点（1）止血 ：对大量出血病人，要求在性激素 治疗68小时内见效,2448小时内出血基本停止 ，若大于96小时仍不止血，应考虑器质性病变常用止血药物如下： 1）雌激素:适于雌激素水平低者，主要用于青春期功 血。促子宫内膜修复。用药最后710天加用孕激素 2）孕激素:适于有一定雌激素水平者，主要用于围绝 经期功血，促内膜较彻底脱
12、落，有药物性刮宫作用3）雄激素：对抗雌激素,增强子宫平滑肌及血管张力 ，减少盆腔充血,单用效果不佳。 4）联合用药：如复方避孕药、三合激素 5）其它:安络血，止血敏，立止血，氨甲苯酸 等 1）雌、孕激素序贯疗法：即人工周期，适用青春期 功血。雌激素D5D25 孕激素D15D25 2）雌、孕激素联合法：雌、孕激素同时合用，适用 育龄期功血内源性雌激素水平较高或围绝经期功 血病人。 雌激素+孕激素：D5D25 （2）调整周期 ：使用性激素止血后需 继续调整月经周期。 (一般使用3周期)（4）手术治疗n刮宫术：最常用，明确诊断又能迅速止血n子宫切除术：适用于病人年龄超过40岁，子宫内 膜病理检查为不
13、典型增生，或合并子宫肌瘤、子 宫腺肌症、严重贫血者。n子宫内膜去除术：对激素治疗无效或复发者、年 龄超过40岁的顽固性功血病人或对子宫切除有禁 忌症者。（3）促排卵： 克罗米酚、 、 （5）有排卵性功血之处理原则 1.黄体不足：n促卵泡发育：CC 、HCG、HMGn促黄体功能：BBT上升后使用HCG 2000un黄体功能替代：后半周期应用天然孕酮 2.内膜不规则脱落：n促黄体功能：HCGn孕激素补充：后半周期应用，调节反馈n2、护理要点n指导病人严格遵医嘱使用性激素：n1）严格三查七对，按时按量给药，不可随意停 药或漏药n2）药物减量必须按规定在血止后才能开始，每3 日减量1次，每次减量不得超
14、过原剂量的1/3， 直至减到维持量。n3）用药期间密切观察阴道流血情况，止血效果 不理想者应及时通知医师做适当处理。n4）注意观察有无药物副反应，重者需对症处理 。四、计划与实施：D、实施 （二）性激素治疗的护理（三）预防感染： 1、指导协助病人保持局部清洁卫生，做好会阴护理 2、出血期间禁止盆浴及性生活。 3、尽量减少不必要的经阴道检查和治疗。 4、严密监测感染征象，如有感染应及时联系医师并 按医嘱使用抗生素治疗 （四）营养支持与活动指导：加强营养，贫血者 按医嘱补充铁剂、输血；督促休息。 （五）心理护理：给予心理疏导，提供治疗的相关 知识。四、计划与实施：D、实施五、护理评价经过治疗和护理
15、，病人是否达到： 1、生命体征平稳，贫血纠正或改善，血红 蛋白及红细胞计数上升。 2、正确按医嘱使用性激素等药物。 3、外阴部保持清洁，无感染发生。 4、积极主动配合各种诊治过程。病例李某，女，45岁，已婚，月经周期不规律 、月经量增多一年，此次停经2个月后阴道流 血3天，量多，无腹痛。伴面色苍白。检查： 贫血貌，子宫常大，双附件区未触及包块； 化验尿HCG(-)。问题：n该患者可能的医疗诊断是什么？n如何处理、护理？ n1、初步诊断（依据年龄、症状及体征）n1）功能失调性子宫出血（无排卵型） 2）继发性贫血n2、辅助检查：诊断性刮宫、B超、测基础 体温、测激素n3、处理原则：止血、调整月经周
16、期、减少 出血n4、护理诊断 n5、计划与实施n生理性闭经n病理性闭经n青春前期n妊娠期n哺乳期n围绝经期后第二节 闭经病人的的护理第二节 闭经病人的的护理闭经：是妇科疾病中的一种常见症状，表现 为无月经或月经停止。 原发性闭经的定义n是指年龄超过16岁、第二性征已发育，月经仍未 来潮，或年龄超过14岁，第二性征尚未发育，且 无月经来潮者 继发性闭经的定义 n是指以往曾建立正常月经,后因病理性原因而停 经6个月或按自身原来月经周期计算停经3个周期 以上者。一、病因和分类n（一）下丘脑性闭经： 是最常见的一类闭经，以功能性原因为主。 1.特发性因素 是闭经中最常见原因之一，与中枢 神经系统的神经传递物或下丘脑功能障碍有关。 2.精神性因素 3.体重下降引起闭经 4.运动引起闭经 5.药物6.颅咽管瘤7.其他内分泌功能异常n（二）垂体性闭经 ：主要病变在垂体， 器质性病变或功能失调影响促性腺激素的分泌1.低促性腺激素性闭经：原发性闭经 2.垂体梗死
