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1、电力建设工程监理基本表式建设工程监理规范DL/T5434-2009（附录 A）电力建设工程监理基本表式1、 电力建设工程监理基本表式涵盖了建设工程监理规范（GB 50319-2000）的全部表式，并根据电力建设工程特点，增加了部分表式。2、 电力建设工程监理基本形式适用于所有的电力建设工程。3、 电力建设工程监理基本表式共分四大类：A表类（承包单位用表） 23个表式、 B表（监理单位用表） 5 个表式、 C表类（设计单位用表） 3 个表式、 D表类（各方通用表） 2 个表式。4、说明。4.1、盖章：除按填写要求盖公司章外，其他盖章处，一律盖项目部/项目监理机构的章。4.2、监理基本表式的填写方
2、式：一般采用打印，建设单位、项目监理机构审查意见采用手写方式。4.3、姓名及其日期签署：采用手写方式。电力建设工程监理基本表式目录A类表（承包单位用表）表 A.1 工程开工报审表表 A.2 工程复工申请表表 A.3 施工组织设计报审表（项目管理实施规划）表 A.4 方案报审表表 A.5 分包单位资格报审表表 A.6 单位资质报审表（试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商）表 A.7 人员资质报审表（主要管理人员/特殊工作 /特种作业人员）表 A.8 工程控制网测量 /线路复测报审表表 A.9 主要施工机械 /工器具/安全用具报审表表 A.10 主要测量计算器具 /实验设备检验报审表表 A.
3、11 质量验收及评定项目划分报审表表 A.12 工程材料 /构配件/设备报审表表 A.13 主要设备开箱申请表表 A.14 验收申请表表 A.15 中间交付验收交接表表 A.16 计划/调整计划报审表表 A.17 费用索赔申请表表 A.18 监理工程师通知回复单表 A.19 工程款支付申请表表 A.20 工期变更报审表表 A.21 设备/材料/构配件缺陷通知表表 A.22 设备/材料缺陷处理报验表表 A.23 工程竣工报验单表 A.24管理体系报审表附件：大体积混凝土施工通知单见证取样记录表B类表（监理单位用表）表 B.1 监理工作联系单表 B.2 监理工程师通知单表 B.3 工程暂停令表 B
4、.4 设计文件图纸评审意见及回复单表 B.5 旁站监理记录表表 B.6 工程进度一级网络计划报审表表 B.7 监理文件报审表表 B.8 工程质量中间验收申请表表 B.9 工程竣工预验收申请表表 B.10工程监理费付款报审表附件：会议纪要监理规划交底记录发出文件记录表接收文件记录表工程平行检验记录C类表（设计单位用表）表 C.1 图纸交付计划报审表表 C.2 设计文件报验表表 C.3 设计变更通知单报验表D类表（通用表）表 D.1 工程联系单表 D.2 工程变更申请单表 A.1 工 程 开 工 报 审 表工程名称：爱新舍里20MWP 光伏发电并网项目工程编号：致： 黑龙江华泰电力工程咨询监理有限
5、公司项目监理机构 我方承担的爱新舍里20MWP 光伏发电并网项目工程， 已完成了开工前的各项准备工作， 特申请于2015 年 09 月 01 日开工，请审查。 施工组织设计（项目管理实施规划）已审批； 各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格； 施工图已会审； 技术交底已进行； 质量验收及评定项目划分表已报审； 工程控制网测量 /线路复测资料已审核； 质量管理体系、安全环境管理体系满足要求； 特殊工种 /特种作业人员满足工程需要； 本工程的施工人力和机械已进场； 物资、材料准备能满足连续施工的需要； 计量器具、仪表经法定单位检验合格； 分包单位资格审查文件已报审； 试验（检测）单位资质
6、审查文件已报审； 上道工序已完工并验收合格。承包单位（章）：项目经理：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：表 A. 2 工 程 复 工 申 请 表工程名称：编号：致：项目监理机构 第号工程暂停令指出的工程停工因素现在已全部消 除，具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。 附件：整改自查报告。承包单位（章）：项目经理：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理师：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：表 A. 3 施 工 组 织 设 计 报 审 表（ 项
7、 目 管 理 实 施 规 划 ）工程名称：来风凯迪生物质发电厂保温工程编号： LF/A.3 /HNJA/2011-001致：中咨工程建设监理公司来风凯迪生物质发电厂项目部 我方已根据承包合同的有关规定完成了锅炉本体、汽轮机本体、附属设备及管道保 温 工程施工组织设计（项目管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请 予以审查。 附件：施工组织设计（项目管理实施规划）承包单位（章）：项目经理：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：施 工 组 织 设 计 报 审
8、表（ 项 目 管 理 实 施 规 划 ）工程名称： 松滋凯迪生物质发电厂保温工程编号： HNJA-SZ-CSS-001-011致：中咨工程建设监理公司松滋凯迪生物质发电厂项目部现将我公司在该项目施工组织设计（项目管理实施规划）报上，请予以审查确认。附件：施工组织设计（项目管理实施规划）承包单位（章）：项目经理：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：方 案 报 审 表工程名称：松滋凯迪生物质发电厂保温工程编号： HNJA-SZ-HZZ-001-011致： 中咨工程建设监理
9、公司松滋凯迪生物质发电厂项目监理机构现报上 锅炉本体保温工程施工作业指导书，请审查。承包单位（章）：专业技术负责人：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：方 案 报 审 表工程名称：松滋凯迪生物质发电厂保温工程编号： HNJA-SZ-HZZ-002-011致： 中咨工程建设监理公司松滋凯迪生物质发电厂项目监理机构现报上 附属设备及管道保温工程施工作业指导书，请审查。承包单位（章）：专业技术负责人：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期：项目监理机构审查意见：
10、项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：方 案 报 审 表工程名称：松滋凯迪生物质发电厂保温工程编号： HNJA-SZ-HZZ-003-011致： 中咨工程建设监理公司松滋凯迪生物质发电厂项目监理机构现报上 汽轮机本体保温工程施工作业指导书，请审查。承包单位（章）：专业技术负责人：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：方 案 报 审 表工程名称：松滋凯迪生物质发电厂保温工程编号： HNJA-SZ-HZZ-004-011致
11、： 中咨工程建设监理公司松滋凯迪生物质发电厂项目监理机构现报上 施工临时用电方案，请审查。承包单位（章）：专业技术负责人：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：方 案 报 审 表工程名称：松滋凯迪生物质发电厂保温工程编号： HNJA-SZ-HZZ-005-011致： 中咨工程建设监理公司松滋凯迪生物质发电厂项目监理机构现报上 施工应急预案方案，请审查。承包单位（章）：专业技术负责人：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（
12、章）：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：表 A.4 方 案 报 审 表工程名称：来风凯迪生物质发电厂保温工程编号： LF/A.4 /HNJA/2011-005致： 中咨工程建设监理公司来风凯迪生物质发电厂项目监理机构现将我公司在该项目安全管理组织机构及规章制度建立报上，请给予审查确认。附：施工安全管理组织机构及规章制度承包单位（章）：专业技术负责人：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：表 A. 5 分 包 单 位 资 格 报 审 表
13、工程名称：编号：致：项目监理机构 经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程 的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按承包合同的规定进行施工。分包后，我方 仍承担总承包单位的全部责任，请予以审批。 附件： 1.分包单位资质材料。 2.分包单位业绩材料。分包工程名称 （部位）工程量拟分包工程 合同额分包工程占全部工程合计承包单位（章）：项目经理：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：单 位 资 质 报 审 表工程名称：松滋凯迪生物质发电厂保温工程编号： HNJA-SZ-QYZB-001-0
14、11致：中咨工程建设监理公司松滋凯迪生物质发电厂项目部 我方河南省建安防腐绝热有限公司单位提供工程需要的单位资质文件证书，请予以 审批。 附件： 本工程的资质证明文件。 （营业执照、法人证、税务登记证、资质证、安全生产许可证、组织机构代码证、质量管 理体系认证书、环境管理体系认证书、职业健康安全管理体系认证书）承包单位（章）：项目经理：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：填报说明： 本表一式 4 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各1 份、承包单位 2 份。人 员 资 质 报 审 表（主要
15、管理人员）工程名称：松滋凯迪生物质发电厂保温工程编号： HNJA-SZ-CTZ-001-011致：中咨工程建设监理公司松滋凯迪生物质发电厂项目部现报上本项目部主要管理人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件：相关资格证件。承包单位（章）：专业技术负责人：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师：日期：填报说明： 本表一式 4 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各1 份、承包单位 2 份。人 员 资 质 报 审 表（特种作业人员）工程名称：松滋凯迪生物质发电厂保温工程编号： HNJA-SZ-CTZ-002-011致：中咨工程建设监理公
16、司松滋凯迪生物质发电厂项目部现报上本项目部主要特种作业人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件：相关资格证件。承包单位（章）：专业技术负责人：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师：日期：填报说明： 本表一式 4 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各1 份、承包单位 2 份表 A. 7 人 员 资 质 报 审 表（特种作业人员）工程名称：来风凯迪生物质发电厂保温工程编号： LF/A.7 /HNJA/2011-002致：中咨工程建设监理公司来风凯迪生物质发电厂项目部现报上本项目部特种作业人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件：相关资格证件。承包单位（章）：专业技术负责人：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师：日期：填报说明： 本表一式 4 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各1 份、承包单位 2 份。表 A.8 工 程 控 制 网 测 量 / 线 路 复 测 报 审 表工程
