胸腔积液诊断与处理进展

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1、胸腔积液诊断与处理*1胸腔积液诊断中的几个问题在胸腔积液的诊断中是否充分利用了各项有 用指标鉴别渗出液漏出液哪几个指标最有用在病因诊断中最有价值的指标有哪些诊断结核性胸膜炎哪些指标最好充分认识肺炎性（旁）积液的诊断Date2胸腔积液病因和发病机制 1、胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭，缩窄 性心包炎，血容量增加、上腔静脉或奇静脉阻塞，产生胸 腔漏出液。2、胸膜通透性增加，如胸膜炎症（肺结核、肺炎）结缔组 织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶 性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、 肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低

2、蛋白血症、肝硬 化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生 胸腔漏出液。4、壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴 管引流异常等，产生胸腔渗出液。5、损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生 血胸、脓胸和乳糜胸。 Date3寻找胸腔积液的病因 漏出液的常见病因：充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右 侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化：多伴腹水。肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底 积液。低蛋白血症：多伴全身水肿。 Date4寻找胸腔积液的病因 渗出液的常见病因： （一）结核性胸膜炎：为我国渗出液最常见的病 因，多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、

3、消 瘦等结核中毒症状。 胸水检查：以淋巴细胞为主，间皮细胞5%；蛋白 质多40g/L；ADA及r一干扰素增高；沉渣找结核分 枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。 胸膜活检的阳性率高。 PPD试验强阳性。Date5寻找胸腔积液的病因 （二）类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿 和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积 液呈脓性则称脓胸，胸水呈草黄色甚或脓性 ，白细胞升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖 和PH降低，涂片革兰染色找到细菌或脓液细 菌培养阳性。 Date6外观 漏出液 透明清亮，静置不凝固，比重 1.0161.018；渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块， 比重1.018血性胸水呈洗

4、肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结 核和肺栓塞乳状胸水多为乳糜胸。巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能 。黑色胸水可能为曲霉菌感染。黄绿色胸水见于风湿性关节炎。 Date7细胞 胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化的间 皮细胞。漏出液的细胞数常少于100106/L，以淋巴细胞与间皮细胞 为主。渗出液的细胞数常超过500106/L（急性炎症多为中性粒细 胞增多；结核性或肿瘤性多以淋巴细胞为主；结缔组织病 时嗜酸性粒细胞常增多）。脓胸时白细胞多达10000106/L以上。，恶性胸水中约有40%90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次 检查可提高检出率。系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到

5、狼疮细胞。 Date8PH 正常胸水PH接近7.6。PH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸 、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性 积液。（结核性胸水PH7.4）PH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。Date9病原体 胸水化验查找细菌及培养，有助于 病原诊断。结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳 性率仅20%。巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。 Date10蛋白质 渗出液的蛋白含量较高30g/L，胸水/血清 比值大于0.5。漏出液的蛋白含量较低30g/L，胸水/血清 比值小于0.5。Date11类脂 乳糜胸 胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹染呈红色。甘油三酯含量1.24mmol/L。胆固醇不高。

6、 假性乳糜胸 脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。胸水呈淡黄或暗褐色。甘油三酯含量正常。 含胆固醇结晶，胆固醇含量5.18mmol/L。 Date12葡萄糖 测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液 的病因。漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常， 而结核和恶性胸腔积液中可明显降低，含量 可3.3mmol/L。 Date13酶 LDH：渗出液中LDH含量增高200U/L，且胸水/血清 0.6.LDH是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症 越明显。LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感 染。淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶 升高

7、而非食管破 裂，则恶性肿瘤可能性极大。腺苷脱氨酶（ADA）：ADA淋巴细胞内含量较高,结核性胸 膜炎ADA45U/L，但HIV感染合并结核性胸膜炎者，ADA 不升高。 Date14免疫学检查 结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD4+为 主r-干扰素200g/ml。恶性胸水：T淋巴细胞增高。系统性红斑狼疮胸水：C3、C4成分降低，免 疫复合物含量增高，抗体滴度可达1：160以 上。类风湿关节炎胸水：C3、C4成分降低，免疫 复合物含量增高。 Date15肿瘤标志物 癌胚抗原（CEA）：在恶性胸水早期即可升高，且 比血清更显著。若胸水CEA20g/L或胸水/血清 CEA1，常提示为恶性胸水，其敏感

8、性为 40%60%，特异性为70%88%。端粒酶：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于 90%。近年来还开展了许多肿瘤标志物检测，如肿瘤糖链 相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异性烯醇 酶等，可作为鉴别诊断的参考。联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率。 Date16区别漏出液和渗出液 漏出液渗出液外观清澈透明、不凝 固透明或混浊或血性， 可自行凝固 比重1.0181.018蛋白质30g/L30g/L细胞数500106/L500106/L胸腔积液/血清蛋白0.50.5胸腔积液/血清LDH0.60.6LDH200U/L或小于 血清正常值200U/L或大于血清 正常值高限的2/3高限的2/3D

9、ate17明确有无胸腔积液 临床表现影像学检查 胸液分析 胸腔穿刺实验室检查 渗出液 漏出液 第一步 进一步检查 结合临床 第二步明确病因 做出诊断胸腔积液的诊断步骤Light之二部法Date18英国胸科学会：单侧胸腔积液诊断指南-诊断流程病史 临床检查 影像学 临床表现提示漏出液？ 如左心衰、低蛋白血症、透析治疗病因缓解是停止 不是 胸腔穿刺 （超声引导） 查：细胞学、蛋白、LDH、PH 革蓝染色培养和药敏AFB和培养 疑诊脓胸 乳糜胸 血胸？是 乳糜胸 胆固醇甘油三酯 不是 血胸 红细胞压积 是漏出液吗？ 是治疗病因 脓胸 离心不是Date19 胸液分析能明确诊断？是给予治疗不能进行胸部增

10、强CT 考虑局麻下胸腔镜 考虑胸膜活检 +/-置管引流缓解症状 或VATS 发现病因？是给予相应治疗不是重新考虑可治疗的疾病如PE TB 慢性心衰 淋巴瘤 密切观察下等待通常是合适的 Date20指南要点双侧胸腔积液临床高度提示漏出液时不应该 行抽液，除非存在不典型表现或对治疗无反 应在临床评估中应采集准确的用药史很多药物能引起胸腔积液如 胺碘酮 呋喃妥因等Date21指南要点胸穿用50毫升细针头（21G)注射器抽液，液体(20毫升)应放置 在无菌小瓶和血培养瓶中；查：蛋白、LDH、PH、革兰染色、AFB、细胞学、病原菌 培养 胸液分析胸液外观、气味应给予记录胸液红细胞压积对诊断血胸有用鉴别渗

11、出液和漏出液Date22指南之要点PH所有的非脓性积液都应检测在感染性积液，PH1.6mmol/L,RA的可能性很小 淀粉酶 如果怀疑急性胰腺炎或食道破裂，应检查淀粉酶Date23指南要点乳糜胸和假乳糜胸如果怀疑乳糜胸或假乳糜胸，应检测甘油三酯和 胆固醇 乳糜胸的常见病因：肿瘤：淋巴瘤 转移瘤创伤：手术 穿透伤其他：结核 结节病 淋巴管平滑肌瘤病肝硬化 中心静脉阻塞 淀粉样变性 假乳糜胸结核 RA 治疗不彻底的脓胸Date24乳糜胸和假性乳糜胸的实验室鉴别假乳糜胸 乳糜胸 甘油三酯 1.24mmol/L 胆固醇 5.18mmol/L 10万 恶性肿瘤、创伤、肺栓塞WBC 1万 化脓性炎症N%

12、50 急性胸膜炎GLU(mg/dl) 1000 肺炎性积液 恶性肿瘤PH 45 结核 RA 脓胸 血胸 淋巴瘤Date27典型病例女，29岁，发热胸痛一个月双侧胸腔积液，左侧为著 胸液分析 黄色微浊 比重1.026 李氏反应（+）细胞总数 8320 WBC 820 单核75%LDH 320 U/L蛋白 42 g/LADA 43 U/L反复多次找瘤细胞（-），找抗酸杆菌(-） 免疫检查；ANA ENA ANCA (-) 实验性抗痨治疗一个月，体温仍在37.538.5，双侧胸液反 复出现Date28典型病例行内科胸腔镜检查病理：肉芽肿 ，抗酸染色（-） 诊断结核，出院继续给予抗痨治疗 出院后胸液反

13、复出现，每周抽液两次 同时给予泼尼松20毫克治疗2周，胸液逐渐减 少 两个月后复查超声， 极少量积液Date29肺炎性积液的概念肺炎性积液：任何继发于肺炎或肺脓肿的胸 腔积液 脓胸:胸膜腔内脓液 复杂性肺炎性积液：需要有创治疗的肺炎性 积液或细菌培养阳性的肺炎性积液Date30典型病例患者，男性，40岁 主诉: 咳嗽10天 ，发热、胸痛3天 胸片：左侧胸腔积液 超声：左侧包裹性积液，多个分隔 胸液分析：黄色微浊 比重1.020细胞数4000 白细胞3600 多核90%蛋白46.0g/L GLU 0.97mmol/LLDH 1552 U/L ADA 35U/LDate31肺炎性积液概况英国57%

14、的肺炎患者发生胸腔积液大多数胸腔感染与CAP和HAP有关，或为医 源性；也可发生与没有肺炎证据时，即所谓 原发性胸腔感染。细菌种类：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、 大肠杆菌、假单孢菌属、流感嗜血杆菌、克 雷伯菌属、厌氧菌等。Date32肺炎性积液概况进展过程：单纯性肺炎性积液（单纯的渗出 液） 复 杂性肺炎性积液(有感染的特征但不是脓性） 脓胸。诊断与评估：积液的解剖特征、积液的细菌学特征、积液 的化学性检查Date33肺炎性积液的特征阶段 大体观 积液分析 说明 单纯性 清亮 PH7.2 一般仅用抗菌素即 LDH2.2mmol/L 引流缓解症状培养无细菌 复杂性 清亮或 PH1000iu/LGLU2.2mmol/L 革兰染色/培养可阳性 脓胸 脓