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1、第 1 页 共 2 页患方签字：人民医院超声引导经皮微波凝固治疗（PMCT ）知情同意书患者姓名性别年龄病室床号病历号医生已告知我患有，需要在麻醉下进行超声引导经皮微波凝固治疗（ PMCT）肿瘤。处理建议：超声引导下经皮微波凝固治疗肿瘤。简要步骤：皮肤消毒铺巾1%利多卡因皮肤局部麻醉皮肤切口 （210mm）插入微波电极静脉麻醉微波治疗退针局部消毒包扎结束手术潜在风险和对策：医生告知我如下 （但不局限于）肿瘤微波凝固治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容：1我理解任何手术麻醉都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的
2、恶心等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1） 穿刺局部感染，腹腔内感染或败血症；2） 穿刺部位局部血肿，皮下气肿，穿刺损伤局部神经；3） 心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；4） 穿刺失败；5） 渗液、渗血、出血，严重者发生失血性休克乃至死亡；6） 穿刺管折断、遗留、堵塞等；7） 肿瘤针道种植转移；8） 损伤腹腔其他脏器，严重者需手术治疗；9） 解释结构异常及其他原因造成手术不成功；10） 由于肿瘤的特殊性及生长方式等，可能只是姑息治疗，较大肿瘤需要多支消融针或分次术后；11） 其它可能发生的无法预料或
3、者不能防范的并发症。4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史。以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑心血意外，甚至死亡。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险，并在术前如实向医生告知：药物过敏史：有无过敏药物名称：近三月不稳定性心经绞痛史：有无严重的出血性疾病：有无疾病史：有无其它：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。第 2 页 共 2 页患方签字：患者知情选择我的医生已经告知我除超声引导下肿瘤微波凝固治疗外，另有外科手术切除病检的方式及各自的优缺点可供我自行选择，
4、我亦可以选择放弃本次手术。我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险。可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我授权医生对手术取出组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查等。我理解术中、术后可能发生的问题，亦知晓使用自费的一次性医用材料及药物等，并自愿承担其全部费用。预后及结果：PMCT 是对肿瘤治疗方法之一，有助于肿瘤的治疗，但由于医学科学的特殊性和个体差异性，在治疗过程中及后期，有可能出现：1、各种感染（
5、细菌、真菌、病毒等）（1.09%） ；2、麻醉意外； 3、严重心律失常并发症（00.2%） ；4、操作部位出血或被膜下出血（3.27%） ；5、术后肝肾功能异常（8090%） ；6、皮肤烫伤（ 1.91%） ；7、胸腹腔积液（ 510%） 、气胸（ 00.1%） ；8、膀胱及胆囊（ 0.5%） 、胃肠瘘（ 00.1%） ；9、针道种植（ 00.1%） ；10、腹部疼痛（ 6080%） 、发热（ 5075%） 、恶心（ 2030%） ；11、发生其他难以预料的、危及患者生命可致残的意外情况。患者及家属同意选择超声引导下经皮微波凝固治疗肿瘤，并对上述可能发生的后果明知。本人自愿并同意进行肿瘤的PMCT 治疗。如果发生了上述情况，表示理解，签字确认。患者签名联系方式：签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系：签名日期年月日经治医师签名主治医师签字：签名日期年月日
