重症监护护理质量标准

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1、重症监护护理质量标准重症监护护理质量标准 一、重症监护一般护理一、重症监护一般护理 （一） 工作目标。 完成生命体征监测及患者生活基础护理。 （二） 工作规范要点。 1.严密监测生命体征，定时测量中心静脉压、意识、瞳孔等，发现病情变化，及时通知 医师。疼痛患者见疼痛护理。 2.保持静脉通路通畅，24h输液维持者每日更换输液器。长期输液者，应预防静脉炎发生。3.使用微泵输入血管活性药物时，应严密观察并记录生命体征，尤其血压的变化，及时 通知医师并遵医嘱调整输液的速度和药物浓度。 4.定时根据医嘱监测血糖、尿糖、尿比重等，有异常及时通知医师 5.气管切开、气管插管患者，严格呼吸道管理，及时吸痰，保

2、持呼道通畅。 6.按常规落实各项护理措施，保证各种导管通畅、固定、无菌、标识清晰，详细记录引 流量及色泽等情况。 7.病情允许时，给予半卧位或遵医嘱。保持患者的舒适和功能体位；根据病情定时翻身、 拍背（一般Q2h） ，鼓励清醒患者深呼吸、咳痰，对患者进行四肢被动活动和功能锻炼。8.对行胃肠外营养者，应严格无菌操作，并作好相应的观察护理。 9.遵医嘱使用约束带患者见约束护理。 10. 有专科特殊治疗和护理的患者，按各专科护理常规要求。 11. 做好基础护理和生活护理。 （1）保持床单位整洁，一旦污染，及时更换。 （2）若病情许可，每日床上沐浴或擦身 1 次，包括洗脚及会阴护理。 （3）口腔护理每

3、日 23 次，洗脸和头发护理每日 2 次。 （4）协助进食、服药。 12. 按时认真书写危重护理记录单，正确记录出入量，各种化验数据和用药情况，准确反 映病情的动态变化、所采取的护理措施及效果评价。 13. 了解影响患者心理的各种因素，给予心理，进行健康教育。 （三） 结果标准。 1.患者安全。 2.护士积极配合医生进行有效的治疗，患者生命体征平稳。 3.基础护理落实到位。 4.护理操作规范、准确。 5.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。二、多发伤二、多发伤 （一） 工作目标。 完成各脏器功能监测，确保患者安全。 （二） 工作规范要点。 【病情观察病情观察】 1.呼吸系统监护

4、呼吸变化：应观察呼吸节律、频率、方式及困难程度，以及其与体位、 病情的关系。 （1）神志变化：患者出现神志改变，如烦躁不安、嗜睡等，提示存在缺氧和二氧化碳潴留。 （2）肤色变化：缺氧可使肤色暗淡、发绀。 2.循环系统监护 （1）意识：颅内轻度缺血缺氧时，患者可出现烦躁不安、胡言乱语；随着病情加重： 脑灌注不良，可出现表情淡漠、反映迟钝、意识模糊甚至昏迷。 （2）皮肤色泽：皮肤色泽可反应外周循环状况。微循环灌注不足时患者口唇、甲床发 绀，皮肤色泽暗淡。皮肤干燥、皱褶提示脱水，而表面张力高、发亮则提示水肿。 （3）体温：体表温度和中心温度相差较大时，一般认为是微循环灌注不足的表现。体 表温度监测的

5、部位是体表皮肤，中心温度监测部位是直肠，也可通过漂浮导管在血中 直接测得。 （4）尿量：排除肾性或者肾后性原因后，尿量2.66kPa(20mmHg)提示左心功能不全， 肺动脉楔压1.064kPa(8mmHg)提示相对血容量不足。 （3）动脉内置管连续监测动脉压、平均动脉压。动脉压和平均动脉压可以迅速而直观 地反应瞬时动脉压力，较无创伤压力监测更精确。 【专科护理专科护理】 1.保持呼吸道通畅，必要时立即给氧吸入，以减轻组织缺氧状况，严格无菌操作，定时翻身、拍背，给雾化吸入，促进排痰，防止肺部感染。气管切开者按气管切开常规护 理。 2.严密观察尿量，准确记录24h出入量，多发性损伤早期由于肾上腺

6、皮质类固醇分泌急剧 增加，血钾常排泄过多，大量失血，不能进食和脱水剂的应用，使血钾丢失，为防止 电解质紊乱，见尿补钾。必要时测尿比重。 3.使用升压药者，正确给药并加强观察,及时记录。 4.注意保暖，根据病情给予适宜体位。神志淡漠或昏迷者，见昏迷护理。 5.根据患者受伤的不同部位，密切观察相邻脏器的功能变化，对严重威胁生命的损伤应 及时发现病情变化，及时通知医师，及时处理，抓紧时机积极治疗； 6.减轻脑水肿，降低颅内压。 （三） 结果标准。 1.患者安全。 2.护士积极配合医生进行有效的治疗，患者生命体征平稳。 3.及时发现患者病情变化，积极抢救。 4.护理操作规范、准确。 5.患者/家属能够

7、知晓护士告知的事项，对护理服务满意。三、多脏器功能衰竭三、多脏器功能衰竭 （一） 工作目标。 完成各脏器功能监测，及时救治，挽救生命。 （二） 工作规范要点。 【病情观察病情观察】 1.体温：MOSF多伴各种感染，当严重感染合并脓毒性休克时，口温可达40以上而皮温 可低于35以下，提示病情十分严重，常是危急或临终表现。 2.脉搏：了解脉搏快慢强弱，规则与否和血管充盈度及弹性常反映血容量、心血管功能 状态，应注意交替脉、短绌脉、奇脉等表现。尤其要重视次数和缓慢脉象其提示心血 管衰竭。 3.呼吸：注意快慢、深浅、规则与否等。观察是否伴有发绀、哮鸣音、 “三凹征” （即出 现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间

8、隙内陷）强迫体位及胸腹式呼吸变化等。观察呼吸道是 否通畅、有无呼吸困难。 4.血压：常发生心功能不全，使血压下降，造成微循环淤血，动静脉短路开放，血沉分 布异常、外周组织氧利用障。 5.意识：时出现脑受损时表现为 嗜睡、意识朦胧、澹妄、昏迷等，观察瞳孔大小、对光 和睫毛反射，注意识别中枢性或其他原因所造成的征象。 6.注意尿量、色、比重、酸碱度、尿蛋白和尿肌酐的变化、警惕非少尿性肾衰。 7.皮肤：注意观察皮肤颜色、温度、湿度、弹性、皮疹、出血点淤斑等，观察有无缺氧、 脱水、过敏、DIC等现象。 8.观察有无胃肠胀气、应激性溃疡、消化道出血等, 发现问题,及时通知医师,及时处理, 及时记录。 【

9、专科护理专科护理】 1.呼吸系统功能障碍护理： （1）保持良好的通气，维持足够的气体交换，有效清除气道内分泌物，保持呼吸道通 畅，必要时可以呼吸机辅助呼吸。 （2）呼吸道充分湿化的基础上，应作好体位引流，定时翻身、叩背、吸痰,预防各种吸入性肺炎。 （3）严格无菌操作, 呼吸机管道每日更换消毒，医护人员操作前后洗手，防止交叉感 染。 （4）机械通气患者护理见机械通气护理。 2.循环系统功能障碍的护理： （1）持续床边心电、血压及血氧饱和度监测，加强循环系统基础监测，重视心肌保护， 防止心肌缺氧，确保心肌氧供需平衡，减轻心脏前后负荷。 （2）中心静脉导管的护理：中心静脉导管置管成功后，观察导管外露

10、部分的长度，做 好记录；保持管道通畅，必要时遵医嘱用肝素液冲洗管道， 预防堵管；按时更换敷料， 若敷料有渗血及污染应及时更换；观察穿刺处有渗血、感染，检查导管有无滑脱等。 （3）胃肠功能障碍的护理：因胃肠道粘膜屏障功能损害导致粘膜充血、水肿糜烂、渗 血、应激性溃疡，引起上消化道出血。创伤后 4872h 是发生应激性溃疡的高峰，因 此，在此期最好常规放置胃管，以便于观察胃液及出血情况，观察胃液量、色、pH 值 的变化，避免使用刺激性药物或食物。控制高糖血症，加强胰岛素的治疗和护理。 3.肾功能障碍的护理： （1）准确严密记录出入量，肾功能障碍时，患者的饮食及进水量，输注液体量，呕吐 物及大小便量

11、均应正确记录，严格控制入液量。一旦出现肾功能衰竭，立即停用甘露 醇及肾毒性药物，必要时进行血液透析治疗。 （2）观察腹水、水肿消退情况，每 d 测体重、量腹围，以量出为入，宁少勿多为原则， 特别是用于利尿剂还无尿量增加，应减慢输液速度和控制输液量。 4.若患者出现循环系统衰竭时，需及时调整药物浓度和输注速度，注意观察血压、心率、 心律变化，保护心肌。有计划完成每d输液量，防止输液过多加重心力衰竭，适量使用 强心利尿剂及血管扩张剂，如西地兰、多巴胺、酚妥拉明等，提高心肌收缩力，减轻 心脏前后负荷，改善心功能，并注意用药后反应，如洋地黄毒副作用等。 5.给予营养支持，维持水、电介质平衡。 （三）

12、结果标准。 1.患者安全。 2.监测各脏器功能并记录。 3.及时发现患者病情变化，积极抢救。 4.护理操作规范、准确。 5.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。四、挤压综合征四、挤压综合征 （一） 工作目标。 缓解急性期症状，确保生命安全，增加患者舒适度。 （二） 工作规范要点。 【病情观察病情观察】 1.严密观察生命体征，心率、血压等的变化。 2.加强神经系统的观察：如神志及瞳孔的变化。 3.尿量，观察尿液的色、质、量。损伤肌肉渗出变性肌红蛋白与氧合肌红蛋白均自肾脏 排出，发生肾微循环障碍导致肾功能衰竭时，可表现为急性功能性少尿。 4.注意肿胀肢体的观察，检查足背或桡动脉搏动情

13、况。 【专科护理专科护理】 1.患肢外固定处与身体受压处皮肤有无红肿、水疤、破溃，有无胶布过敏反应，骨牵引针孔有无红肿、脓液渗出，外固定装置是否有效，夹板松紧度是否适宜，石膏有无断 裂、石膏筒内肢体是否松动或挤压、牵引重量是否适宜、牵引滑轮是否灵活、牵引锤 是否落地等。 2.肢端血液循环：密切观察患者患肢末梢血液循环情况。检查局部包扎有无过紧、牵引 重量是否过大。若局部出现青紫、肿胀、发冷、麻木、疼痛、运动障碍以及脉搏细弱 时，应详细检查、分析原因并及时通知医师。注意评估“5P”征：疼痛（pain） 、苍白 （pallor） 、感觉异常（paresthesia） 、麻痹（paralysis）及

14、脉搏消失（pulseless） 。3.疼痛护理见疼痛护理。 4.体位摆放与肢体固定。适当抬高患肢，如无禁忌应早期恢复肌肉关节的功能锻炼，促 进损伤局部血液循环，以利静脉血液及淋巴液回流，防止、减轻或及早消除肢体肿胀。5.手术后患者人除观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征外，还要注意伤口有无渗血、 出血及感染征象。 6.密切观察功能锻炼后的反应：锻炼时是否伴有疼痛及疼痛的性质，是否伴有肿胀、麻 木等不适。 7.按规定使用特殊药物：如20%甘露醇的使用，快速、准时、按量滴注，滴注前观察静脉 注射部位有无外渗红肿及疼痛主诉，使用后半小时观察尿量。 8.如需血液透析时见血液透析护理。 9.必要时遵医嘱

15、控制输液速度和记录每h尿量和24h出入液量 。 （三） 结果标准。 1.患者安全。 2.护士积极配合医生进行有效的治疗，急性期症状得到控制。 3.及时发现患者病情变化，积极抢救。 4.患者疼痛得到有效控制。 5.护理操作规范、准确。 6.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。 【病情观察病情观察】 1.严密观察生命体征的变化 （1）体温：应定时测量体温，患者如出现畏寒、寒战，继而高热，热型不定，弛张热 或稽留热，但是体弱、重症营养不良和小婴儿可无发热，甚至体温低于正常，应考虑 患者是否出现感染中毒，同时应通知医师，及时处理。体温390C,应做到 Q4h 测量一 次，并记录。 （2）

16、呼吸：观察呼吸频率，若呼吸频率明显增快或减慢，提示有呼吸功能障碍可能。 还可以观察呼吸节律、幅度及双侧胸廓是否对称来判断病情变化。 （3）脉搏：观察脉搏频率、节律，若脉搏细弱为病情恶化的表现。 （4）血压：定期测量，动态比较，严重者持续缺氧和二氧化碳潴留可损害心血管功能 而使血压下降，血压进行性下降，应及时予以处理。 2.神志的观察：轻者神志无改变，重者患者可出现精神萎靡、头痛、嗜睡、多汗等症状。3.观察有无胃肠胀气、应激性溃疡、消化道出血等症状, 严重者可出现中毒性肠麻痹或 脱水、酸中毒，发现异常，通知医师，及时处理,准确记录。 4.皮肤：注意观察皮肤颜色、温度、湿度、弹性等情况，是否出现皮疹、出血点及淤斑。 关节：观察关节有无肿痛、活动障碍或关节腔积液等情况。【专科护理专科护理】 1.保持呼吸道的通畅，清醒者指导进行有效咳嗽，鼓励患者自行咳痰，必要时遵医嘱雾 化治疗。昏迷者应定期翻身、拍背，根据病情及时吸净痰液。 2.加强机械通气的相关护理。 3.预防隔离措施： （1）设置隔离病室时，应在门上放置隔离标识，床边放置快速洗手液。 （2）仪器、设备应专人专