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1、公共卫生风险评估省级培训教材登革热输入及传播风险评估学员版学习目的通过本案例的学习，学员应能够：理解公共卫生风险评估相关概念；熟悉公共卫生风险评估的组织与实施过程；掌握快速风险评估工作思路以及适用工具开发要点；建立虫媒传染病输入、传播风险评估正确思路，掌握评估考虑要素；掌握重大活动传染病风险评估思路，拓宽风险评估工作视野。2012年，中国卫生部在全国范围内推进公共卫生风险评估工作，将风险管理理念引入公共卫生应急工作，以促进卫生应急工作效率。2013年，东南亚地区登革热疫情肆虐，而江苏省南京市将于本年度8月份举办亚洲青年运动会、于次年举办第二届青年奥林匹克运动会；对于该类疾病输入、暴发的风险评估
2、与预防控制，有着迫切的现实需要。编写： 祖荣强吴寰宇黄永公共卫生风险评估省级培训教材登革病毒病毒感染，包括登革热（Dengue fever,DF ）、登革出血热（ Dengue hemorrhagic fever,DHF ）及登革休克综合征，是分布最广、发病最多的虫媒传染病之一。登革热是登革病毒感染后的主要表现形式，主要表现为高热、头痛、疲乏、皮疹、淋巴结肿大及肌肉、骨骼和关节疼痛等症状；登革出血热主要发生于再感染登革病毒的病人中，以高热、出血、血浆外渗，休克和高病死率为表现特征。登革热流行于全球热带和亚热带气候地区，近年亚洲、 非洲和美洲地区登革热发病呈上升趋势，严重影响人类健康。登革热由埃
3、及伊蚊或白纹伊蚊叮咬传播，蚊子通常在吸食病人血液时获得病毒，经过4-10 天潜伏期后，被感染的蚊子终生均能传播病毒；。目前没有针对登革热的特异治疗方法，尚没有预防登革热的疫苗，控制或预防登革热病毒传播的唯一方法是控制蚊媒。世界卫生组织估计，每年世界上可能有5000万至 1亿登革热感染病例，25亿人生活在登革热地方性流行国家/ 地区。过去 50年间，全球登革热发病率增加30倍，近年全球报告病例数仍持续增长。 2008年，美洲、东南亚和西太平洋区域报告约120多万登革热病例；2010年为 230多万（美洲约 160万），其中 49000例重症登革热。 2010年法国和克罗地亚首次报告登革热地方传播
4、，另有三个欧洲国家发现了输入性病例。2012年，在葡萄牙马德拉岛发生的登革热疫情就有1800多例病例，除了葡萄牙大陆之外，还在欧洲其它五个国家发现了输入病例。中国将登革热列入乙类法定传染病管理。1920-1940 年，登革热在上海、杭州、广州、汉口流行； 1978年后我国曾在海南、台湾、广东、广西等地发生过大规模流行；近20年主要发生于广东省，福建、浙江、江苏等地也发生过暴发，另有多个省份时有输入性病例报告；有些地区可能未识别到本地已有登革热病例。2013年7月，我国广东中山市黄圃镇暴发聚集性登革热疫情，至7月23日，由输入性病例引发的本地感染病例已上升至63例，除此次聚集性疫情外，广东省深圳
5、、广州和珠海等 8个地市亦先后报告输入性病例。2013年，中国邻近部分东南亚国家登革热疫情形势严峻。据新发疾病监测网络（ProMED ）7月份发布的信息：新加坡发病12308例、死亡 4人，为 8年来最严重；老挝20367例、死亡 64人，确诊与死亡病例较去年同期有较大幅度增长；泰国 59318例、死亡 68人，较去年有所上升； 越南 14000余例、死亡 10人。东南亚登革热肆虐，为我国南方省份敲响了警钟。2013年8月，江苏省南京市将举办第2届亚洲青年运动会，赛期 8天。截止 6月25日，除阿富汗、印度、东帝汶外的 42个亚洲国家和地区约2391名运动员已经完成报名注册，还有 1200多名
6、教练员、官员参加本次赛会。南京亚青会共设15 大类运动项目、118 个小项。运动员村及27个体育场馆，大多邻长江分布。 为做好亚青会医疗卫生保障工作，卫生部门针对运动会期间可能发生的传染病及其危害进行了全面风险评估，登革热是其中重点病种之一。此外， 2014年南京市将举办第2届夏季青年奥林匹克运动会，包括登革热在内的相关传染病和公共卫生风险的挑战对赛事的公共卫生安全保障要求提出更高要求。公共卫生风险评估省级培训教材第一部分风险评估准备案例： 2013年，江苏、香港对于登革热输入性病例的不同做法。（ 1）2013年 2月，江苏省疾控中心接到省检疫局通报：上海某旅游社组织出境游，目的地为菲律宾；南
7、京市 4名旅客自菲律宾旅游归来后，3人诊断为登革热；同行另有27位旅客，分布于浙江省不同地级市，结局未知； 附旅游者名单及联系方式。江苏省疾控中心于当日联系浙江省疾控中心相关部门，告知事件概况并将名单传真给对方；同时，通过省内沟通机制，将该起事件概况通知各市疾控中心应急办，要求各市关注类似事件，指导医疗机构及时正确、诊断。（ 2）2013年4月，香港某医院诊断2例登革热病人，病人近期有菲律宾旅游史，同行者3人。针对此起事件，香港卫生防护中心的反应包括：隔离治疗病人；在病例居住区域开展监测；发布警告信息。从上述案例来看，江苏与香港对待输入性登革热病例的敏感性不同，主要基于对该病在本土传播可能性及
8、其危害预期不同。上述案例中应对决策依据大致如下：江苏：2月份，不具备伊蚊活动环境，人群危险暴露基本不存在，本地传播及地方流行的风险等级低。香港：4月份，具备伊蚊活动环境，存在人群危险暴露可能性，且香港不存在登革热地方性流行，人群普遍易感，输入病例导致本地传播以致地方性流行的风险较高。导致不同决策结果的专业研判过程，就是“风险评估”。问题 1： 什么是风险评估、公共卫生风险评估、快速风险评估及深入风险评估？点评： 在大多数情况下，针对某些常见疾病的暴发苗头或暴发疫情，只能由少数专业工作者在其所掌握的专业知识基础上，遵循一定的规则对其风险进行研判，即开展快速风险评估。前述江苏与香港案例中，应对决策
9、前的研判过程，均可定位于“快速风险评估”。快速风险评估、 深入风险评估， 均属于专题风险评估范畴。传染病的公共卫生风险评估有别于传染病疫情分析与预测，不仅需要考虑疫情发生发展的可能性，还需要考虑特定背景下疫情发展趋势可能造成的社会影响；因此，传染病相关专题风险评估通常与特定的疫情态势、突发事件、社会背景等相关，具有专业、社会、政治等多方面必要性。问题 2： 立足于本案例提供的背景资料，你认为开展登革热风险评估的必要性和目的如何？问题 3： 选择风险评估专家的原则有哪些？本次评估建议哪些人员参加？问题 4： 亚青会期间登革热输入与暴发风险评估，需准备那些技术资料？参考： 在本案例提供背景资料的基
10、础上，继续收集资料如下。1、东南亚地区疫情概况公共卫生风险评估省级培训教材2013年以来，东南亚地区登革热疫情明显上升。截至7月 8日，泰国已报告登革热病例近6万例，死亡 68人。泰国卫生部预计今年该国登革热病例将可能达到创历史记录的12万例。截至 6月14日，老挝报告登革热病例10159例，是去年同期的8倍。截至 6月15日，新加坡报告登革热病例10108例，是去年同期的5.9 倍。全球登革热风险地图及近期登革热报道事件地理分布见图1。图1 全球登革热风险地图及2013年 4月9日-7 月9日登革热报道事件地理分布 （颜色表示发生风险高低；圆点表示登革热报道事件数） 资料来源： http:/
11、www.healthmap.org/dengue2、我国疫情概况上世纪 20年代和 40年代，我国上海、杭州、广州、 汉口等地曾发生过登革热大规模流行。19912012年，全国共报告病例16879例，死亡 5人。通常每隔23 年出现一次登革热发病高峰。1995年、 1999年、 2002年和 2006年，我国广东、浙江、福建等地曾发生过较大规模的局部暴发疫情。近年来， 我国登革热疫情主要是境外输入性病例及由其引起的局部暴发，发病高峰主要集中在911月份。输入性病例的感染地多为东南亚、南亚地区和太平洋岛国及非洲国家。2013 年，我国报告的登革热病例明显增多。17月份的报告病例数是去年同期的2.
12、4 倍，除年初广东的 1例病例外，其他病例均为输入性病例。病例的输入地分别为安哥拉（27% ） 、 泰国 （23% ） 、老挝（ 11% ）、印尼（ 8% ）、新加坡（5% ）、柬埔寨、马来西亚、巴布亚新几内亚、菲律宾、马尔代夫、缅甸、巴西、几内亚、斐济、马来西亚、沙特阿拉伯和印度等国。3、我国媒介伊蚊的分布情况埃及伊蚊是登革热大部分流行地区的主要传播媒介，该蚊分布于热带地区，在我国主要分布于台湾南部、海南岛，福建、广东和广西沿海地区呈零星点状分布；白纹伊蚊是登革热的次要传播媒介，但其在我国包括江苏在内的诸多省份广泛分布，覆盖我国1/3 面积，在局部地区登革热流行中起主要媒介作用。公共卫生风险
13、评估省级培训教材各地伊蚊密度具体数据不详，但既往监测数据显示夏秋季（8-10 月）是我国媒介伊蚊密度的高峰季节， 且南方地区的伊蚊密度高于北方。根据 2006年开展的白纹伊蚊分布边界调查，我国白纹伊蚊分布界线为: 北至沈阳，西北至陇县和宝鸡，西南至西藏；分布线走向大致为，自沈阳向西南斜向河北宣化，经山西、陕西的韩城、铜川、陇县、宝鸡和阳平关，四川的雅安、九龙、盐边，折向西，达西藏南部的察隅、墨脱，连到不丹、尼泊尔。根据伊蚊监测调查结果和伊蚊生活环境适宜度数据构建的我国伊蚊地理分布见图2。无白纹伊蚊或 埃及伊蚊区白纹伊蚊区埃及伊蚊区图 2 我国伊蚊地理分布（吴凡. 中国白纹伊蚊的分布和影响因素及
14、登革热的风险评估研究D. 中国疾病预防控制中心, 2009 ） 4、预防及治疗目前， 尚无预防该病的疫苗可用，个人预防措施主要为防止蚊子叮咬。城市型登革热的传播媒介以埃及伊蚊为主，丛林型和农村地区登革热则以白纹伊蚊为主。伊蚊吸入带病毒血液后，在气温 2230条件下，病毒唾腺和神经细胞内复制，814日即有传播能力，传染期可长达174日。气温低于 16时，病毒不能在蚊体内繁殖；在非流行期，蚊可能是病毒的储存宿主。疫情控制措施主要是在媒介伊蚊密度升高或发生病例的社区开展灭蚊运动，采用杀虫剂灭杀环境中的伊蚊成蚊，动员社区和居民家庭“翻盆倒罐”，清理可能孳生伊蚊的垃圾和容器，减少伊蚊孳生和幼虫生长环境，
15、降低媒介伊蚊密度。传染源控制是预防疫情传播的手段之一。病人和隐性感染者是主要的传染源，尚未发现有病毒携带者。 在城市型疫源地内，病人是主要的传染源，在其发病前 1日至发病第 3-5 日内传染性最强，但病后 9-20 日仍可从病人血液中分离到病毒而起传播作用。在流行期间， 轻型病人和隐性感染者占大多数，也是重要传染源。病例的主要治疗手段为对症和支持治疗，无特异治疗方法。5、江苏省登革热疫情报告及流行因素监测江苏省作为经济发达沿海省份，出国旅游和务工人员较多，近10年来基本每年均有散发病例报告， 以输入型病例居多；2013年截止 7月底共报告 6例登革热病例。 白纹伊蚊作为江苏主要蚊种之一，其 7
16、月份密度明显升高，根据以往监测信息，8、9月份江苏各地白纹伊蚊密度仍然会比较公共卫生风险评估省级培训教材高。亚青会期间，南京市卫生局在指定医疗点、重点医院开展了发热、皮疹等症状监测，完善可疑病例发现与报告机制。（表1、图 3）表 1 江苏省近年输入性登革热报告情况（例）年份1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合计2010 1 1 1 3 2011 2 1 1 4 2012 1 1 1 1 1 1 6 图3 江苏省近年白纹伊蚊密度季节消长情况6、江苏省实验室检测能力目前，登革热实验室诊断的主要方法为血清IgM抗体及病毒核酸检测。江苏省、南京市疾控中心具备上述实验检测能力，满足疫情应对需求。问题 5： 本案例开展亚青会期间登革热输入与传播风险评估，可以采用何种风险评估方法？如何推动风险评估工作的常态化开展，并确保评估结果的可信度？问题 6： 如果在亚青会期间发现输入性病例（甚至聚集性病例），推荐何种方法与工具对已发生的事件（疫情）开展进一步评估？第二部分风险分析与评价问题 7： 请结合你对公共卫生风险评估的理解，阐述风险分析重点要
