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1、54- 55. 2 曾妮, 司徒美娟. 我国老年患者的社区护理相关研究现状 J. 护理学报, 2007, 14( 4): 36 . 3 惠蓉, 张华丽, 张茹英, 等. 西安市 1811例老年人慢性患者群分布特征的调查研究 J. 中华护理杂志, 2003, 38( 2): 153- 154. 4 吕探云, 杨英华, 曹育玲, 等. 上海市社区老年人的长期护理需要 J. 中华护理杂志, 2001, 36(8): 565-568. 5 陈晓荣, 刘香荣, 杨引梅, 等. 高海拔地区老年人健康状况和卫生保健需求调查 J. 中华护理杂志, 2002, 37( 1): 67- 68 . 6 金永红, 陆
2、一鸣, 曹政. 社区医疗调查结果 N . 健康报,2007- 03- 15( 2). 7 程俊华, 李楠. 浅谈老年社区护理 J. 中医护理, 2004 ,22( 2): 32 . 8 范亚峰, 王小合. 社区老年人心理健康状况调查分析 J. 护理学杂志, 2004, 19( 17): 45 . 9 万秀芹. 社区护理与老年人合理用药 J. 齐鲁护理杂志, 2002, 8( 10): 790. 10 李丽莎. 老年高血压病社区护理干预效果分析 J. 实用预防医学, 2006, 13( 4): 893. 11 郝登侠. 老年性糖尿病社区家庭护理干预效果评价 J. 淮海医药, 2005, 23(
3、2): 135- 136. 12 黄红友, 王育珊, 邝星驰. 社区护理干预对老年类风湿关节炎病人的影响 J. 护理学杂志, 2003, 18( 6): 411-412. 13 鄢凤仙. 社区护理干预对老年骨质疏松症患者的影响 J. 护理学报, 2006, 13( 5): 64- 65. 14 雷松蕙, 全鹏, 黄思静. 社区护理干预对老年人生活方式行为的影响 J. 护理学报, 2006, 13( 6): 54- 55.收稿日期: 2008- 04- 11癌性疼痛护理理念现状孙甜甜(山东万杰医学院 山东 淄博 255213)近年来, 随着人类对癌症认识的不断提高, 国内外对癌症疼痛的研究也越来
4、越深入, 癌症疼痛的护理在理论和实践方面也有了很大的进展。本文主要将近几年对癌症疼痛的认识、 评估手段、 护理措施和存在的问题等方面作下综述。现报告如下。1 癌性疼痛的现状我国卫生部提出, 我国现有癌症患者 200余万, 有 100万以上处于疼痛中,1997年卫生部调查显示, 癌症疼痛发生率为 61 . 6% 。其中在癌症确诊时和癌症中期, 30% 45% 的患者有中度到重度疼痛, 接受抗癌治疗的成人和儿童患者中的50% 有不同程度的疼痛, 晚期癌症患者的 70 % 有疼痛 1。其中 50% 80% 没有得到满意缓解; 晚期患者诉有剧痛的高达60% 90% , 约 25 % 临终前严重疼痛没有
5、得到缓解 2。由此可见, 大多数的癌症患者忍受癌性疼痛的折磨。WHO提出的/ 2000年让癌症患者不痛 0的目标1并未实现。2001年亚太地区疼痛论坛提出/ 消除疼痛是患者的基本权利0 3。对于许多无法接受抗癌治疗的晚期癌症患者来说, 疼痛控制可能是他们唯一可以接受和受益的治疗和护理措施。2 癌性疼痛的原因癌症疼痛的病因主要来自 3个方面: 癌症本身引起的疼痛, 这是癌症疼痛的主要原因; 与癌症诊治有关的疼痛; 心理、社会因素导致的疼痛加重。疼痛是一种主观认识。疼痛不仅是躯体受到有害刺激的结果, 而且患者的精神、 心理状态和社会、 经济因素也能加重患者的疼痛程度。有时药物、 手术或放疗本来可以
6、使患者肉体上的疼痛得到缓解, 但却因精神状态不佳而得不到满意的效果, 患者仍会感癌性疼痛 4。由此可见, 癌痛患者往往同时存在一种以上的疼痛。3 癌性疼痛评估原则疼痛评估是规范疼痛处理的最关键的步骤。其内容包括客观的收集患者疼痛的情况, 及针对患者主观的疼痛叙述加以辨别, 在进行癌性疼痛评估时必须遵循的原则是: 相信患者的主诉, 疼痛是患者的主观感受, 故评估时一定要相信患者的主诉; 收集全面、 详细的疼痛病史, 包括: 疼痛的强度、 性质、 部位、 开始发作和持续时间, 使其加重或缓解因素的详细描述; 注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素, 以便做出相应的支持治疗; 选择简单易行的评估工
7、具动态地进行疼痛评估 5。4 癌性疼痛评估方法4 . 1 自我评估法4 . 1. 1 口述分级评分法 M elzack拟定由一系列描述疼痛程度的形容词组成: 如轻微疼痛、 重度疼痛、 阵痛、 可怕的痛及无法忍受的疼痛等, 来帮助患者描述自己的疼痛, 使患者更准确地表达疼痛程度6。使患者更好地把疼痛加以表达, 并按 010分次序报告, 0分表示无痛, 10分表示剧痛。此法简单, 但不易发觉细微变化 7。此方法仅适用于 7岁以上的患者, 且受患者文化水平影响较大8。4 . 1. 2 视觉模拟评分法 此种疼痛的评估是以划一条长线( 10 cm), 以每 1c m为一格, 一端代表无痛, 另一端代表剧
8、痛,让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划 x的位置与端点的 距离估计患者的疼痛程度 3。4 . 1. 3 数字分级法 数字分级法用 0 10代表不同程度的疼痛, 0为无痛, 10为剧痛。通过询问患者, 让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。其程度分级标准为: 0为无痛; 1 3为轻度疼痛; 4 6为中度疼痛; 7 10为重度疼痛。此方法在国际上较为通用3。57齐鲁护理杂志 2008年第 14卷第 17期4. 1 . 4 评估表法 美国的 M c m ilan 1988年设计的疼痛评估表, 疼痛程度用目测直观疼痛标尺表示, 表格的主要内容还包括: 疼痛的程度、
9、 部位、 性质、 发作情况及伴随症状等, 这些内容通过问答形式由患者做出具体描述。此法对疼痛及相关因素能做全面评估, 适用于整体护理中疼痛的评估 9。4. 2 行为评估法 是对术后疼痛程度的客观评估方法, 临床应用较广泛的是 CHEOPS法。护士评估时, 常选择行为中的哭闹、 惊叫、 易受刺激, 面部表情, 言语表述, 躯干运动, 触摸伤口的企图, 下肢运动等 6项加以评估 9, 10。4. 3 生理变化测量 监测患者生命体征、 呼吸方式、 局部肌肉的紧张度、 掌心出汗间隔, 了解疼痛的程度。另外, 学者们还研制了测量疼痛的仪器, 能记录疼痛的感觉和情感的尺度及对生活的影响 10。5 癌痛控制
10、的方法5. 1 药物止痛5. 1 . 1 WHO 癌痛三阶梯治疗方案 目前癌性疼痛的治疗多遵循 WHO三阶梯治疗, 是世界公认的一套简单有效、 可合理安排的治疗方法。这套方法的基础是止痛的阶梯概念。该方法能使 70 % 90% 的癌痛得到一定程度的控制; 第一阶梯是对轻到中度疼痛的患者, 选用非阿片类镇痛药加辅助药物, 主要是非固醇类抗炎药; 第二阶梯是对中度疼痛的患者, 选用低剂量的弱阿片类药物加辅助药物, 如可待因; 第三阶梯是对中到重度疼痛的患者选用高剂量的强阿片类镇痛药, 如吗啡和芬太尼 9。5. 1 . 2 自控镇痛 ( PCA ) PCA在我国已经广泛用于术后疼痛的治疗, 临床上可
11、有多种途径给药, 如硬膜外 自控镇痛( PCEA)、 静脉自控镇痛 ( PCI A )、 外周神经自控镇痛 ( PCNA )及皮下自控镇痛 (PCCA)等, 较常用的主要是前两种。 PCA 多采用一次性硅胶囊输液泵, 将配好的药液按设定的剂量、 浓度和速度注入患者体内, 一般以 2 5 m l/h的速率泵入镇痛药,或当患者自我感觉疼痛发生或加剧时, 可自行按压给药控制按钮, 单次给药, 使泵入速度暂时加快, 以尽快减轻疼痛 (此项操作可患者自己管理 )。经 PCA给药准确性高, 能维持有效血药浓度, 使患者持续无痛 11。疼痛治疗方式的这种改进, 疼痛可控性增加, 患者用药量减少, 药物应用更
12、加有效, 控制安全掌握在患者手中, 患者成为对其疼痛和镇痛治疗的最知情者和执行者 12。5. 1 . 3 芬太尼透皮贴剂 (多瑞吉 ) 芬太尼透皮贴剂 (多瑞吉 )是阿片类新型缓释剂型, 强效麻醉性镇痛药, 镇痛有效时间长、 使用方便、 毒副反应小, 故易为患者所接受。将芬太尼透皮贴剂贴于躯干或上臂的无毛发、 无皮损、 清洁、 干燥、 平坦的皮肤, 贴毕用手按住 30s , 使药膜与皮肤充分接触。芬太尼透皮贴剂每 72h更换 1次9, 13。5. 2 非药物止痛 指导患者使用非药物的方法减轻疼痛。癌痛是一个社会性的问题, 癌痛患者一般都有不同程度的心理障碍 14。常用的治疗方法有暗示疗法、 行
13、为疗法等。对提高患者生存质量具有良好的效果 2。其它常用的方法有: 皮肤按摩法、 冷热刺激法、 皮肤电刺激等 14, 15, 代替疗法、 补充疗法 16、 神经阻滞、 神经破坏疗法等。对使用大剂量阿片类止痛药不能控制的癌痛和其他辅助类止痛药治疗不满意的患者,选用神经阻滞或神经破坏等治疗是一个很好的止痛方法 2。6 影响疼痛控制的因素6 . 1 与患者相关的因素 患者希望做个 /好患者0, 不应该喊痛, 缺乏对癌症疼痛的认识, 他们不明白疼痛是可以控制的,一旦发生疼痛, 往往忍耐, 而不主动与医护人员沟通, 错误地认为疼痛是癌症不可避免的症状且难以治疗, 担心分散医生的注意力。惧怕药物的不良反应
14、, 尤其是成瘾, 一旦用麻药后再用无效, 从而不愿如实报告疼痛 16。患者担心麻醉药物引起的副反应是临床许多患者情愿疼痛也不愿用药的原因。6 . 2 与护理人员相关的因素6 . 2. 1 担心止痛药物成瘾 麻醉药物是控制癌性疼痛的主要药物, 害怕对麻醉药物成瘾是直接影响有效疼痛控制的主要因素, 尽管经过大量的研究、 调查已经表明, 不论麻醉药物的剂量多大, 用药时间多长, 只要是合理应用, 镇痛患者麻醉药的成瘾发生率极小 (小于 1% )2。但在临床实践中, 护士仍然担心麻醉药物使用次数太多会引起患者成瘾, 并且认为实际发生率超过 1% 。进一步分析护士如何判断患者成瘾时,发现护士混淆了麻醉药
15、物的成瘾性、 耐药性和依赖性的概念。把临床上因患者疼痛加剧需要增加药物用量或者因疼痛需继续使用止痛药当作成瘾。从而使护士害怕给患者继续用药,尽量拖延给药时间或不给药, 阻碍了疼痛的有效控制。护理人员也错误地认为疼痛是癌症不可避免的症状, 且难以控制,不能给予患者积极主动的疼痛护理; 护理人员缺乏向患者进行癌症疼痛知识健康教育的意识, 致使患者对疼痛认识不足;护理人员评估时, 对评估工具的应用不正确, 导致评估结果不准确, 多数低于患者的疼痛状态。6 . 2. 2 对使用止痛药物的副作用的担心 医务人员害怕麻醉药物, 尤其是吗啡引起的呼吸抑制是影响有效止痛的另一个障碍, 事实上, 不良反应除便秘
16、外, 其它的大多是可以耐受的和暂时性的, 一般仅出现在用药的最初几天, 数日后症状多自行消失 3。预防性治疗可以减轻或者避免阿片类药物的不良反应。便秘可以通过调整饮食、 多饮水及用缓泻药等方法预防; 避免出现过高的血药峰值浓度可防止发生阿片类药严重不良反应, 按时给药、 口服或透皮途径给药是其重要措施;当患者出现不可耐受的不良反应时, 应根据患者情况更换止痛药或改变给药途径。6 . 2. 3 疼痛评估缺乏常规性 由于疼痛的主观性, 许多医务人员认为患者有疼痛感就会主动报告。因此, 对疼痛的主动评估在大多数医院还未纳入护理工作常规, 只是在患者提出有疼痛存在或要求镇痛时, 护士才被动给予处理 9。另外, 医护人员缺乏控制疼痛的相关知识与技能, 也直接影响了他们对患者疼痛的主动评估。6 . 3 癌痛治疗不规
