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1、综合治疗糖尿病视网膜病变赵全良, 佟艳秋, 张春香( 内蒙古林业总医院眼科、 内分泌科, 内蒙古 牙克石? 022150) 摘要 目的: 探讨糖尿病视网膜病变的有效治疗方法。方法: 通过对门诊 201 例患者随机分成治疗组 和对照组, 治疗组 108 例糖尿病患者进行全身因素检查并及时给予相应治疗, 同时根据糖尿病视网膜病变分 期给予治疗, 对照组 93例患者常规控制血糖治疗, 观察两组糖尿病视网膜病变的进展情况。结果: 治疗组 108 例中 98 例患者经治疗后视力保持不变, 患者视力提高, 黄斑水肿消退, 有 7 例患者微血管瘤增加, 有 3 例患者光凝治疗后出现出血。对照组 50 例视力
2、有不同程度的下降( P 50 mg/ d, 给予卡托普利降压。 非增生型, 常规口服 2, 5- 二羟苯磺酸钙( calci? umdihydroxy2, 5- benzenesufonate) 500 mg, 每日 3 次口服+ 阿司匹林 50 mg, 每晚 1 次饭后口服。眼底造影显示无灌注区的患者给予局部激光光凝或全 视网膜光凝。 增生型, 常规口服潘生丁、 阿司匹林外, 根据视 网膜出血情况及眼底荧光血管造影情况给予局部激 光光凝或全视网膜光凝。 ? 对照组: 合理控制血糖, 以口服降糖药物或注射 胰岛素治疗, 达到平稳降血糖。 1. 3? 统计学处理 两组计数资料进行 ?2检验, 数
3、据以 ? x ! s 表 示, 组间比较计量资料应用 t 检验。 1. 4? 疗效判定标准 有效: FFA 检查视网膜有微血管瘤样点状、 簇 状强荧光和点片状出血性遮蔽荧光伴小片状毛细血 管渗漏性强荧光减少, 片状毛细血管闭塞区范围缩 小, 未见新生血管生长, 黄斑区未见强荧光。无效: FFA 检查视网膜有微血管瘤样点状、 簇状强荧光和 点片状出血性遮蔽荧光伴小片状毛细血管渗漏性强 荧光, 片状毛细血管闭塞区未缩小, 可见新生血管生 长。黄斑区见强荧光, 有机化增生膜形成伴有渗出, 有牵拉性视网膜脱离形成脱离性强荧光。2? 结? 果两种方法治疗效果见表 1。 门诊时各组临床与生化指标的比较(
4、? x ! s) 见表 2。 治疗前后空腹血糖和糖化血红蛋白比较( ? x ! s) 见 表 3。 表 1? 两组疗效比较( n, % )组? 别有效无效合计有效率?2P治疗组981010890. 7443. 63 0. 005对照组43509346. 24 合? 计141602011454内蒙古医学杂志 Inner Mongolia Med J 2007 年第 39 卷第 12 期表 2? 各组临床与生化指标的比较( ? x ! s)nSBP( mm Hg)DBP (mm Hg)FDG ( mmol/ L)PBG( mmol/ L)NPDR65138. 35! 18. 5781. 23! 1
5、0. 128. 02! 1.628. 37! 2. 31PDR43148. 62! 21. 7587. 48! 12. 018. 98! 2.199. 6! 2. 96T C( mmol/ L)TG(mmol/ L)HDL- C( mmol/ L)LDL- C( mmol/ L)HbAlc( % )NPDR5. 29! 1. 331.75! 0. 861. 33! 0. 233. 75! 0.449.9! 2. 8PDR6. 18! 1. 282.22! 1. 451. 12! 0. 214. 08! 0.8110. 9! 1. 8NPDR 和PDR 组间比较, P 0.05表 3 ? 治疗前
6、后空腹血糖和糖化血红蛋白比较( ? x ! s)n治疗前 FDG ( mmol/ L)HbAlc( % )治疗后 FDG ( mmol/ L)HbAlc( % )NPDR658.27! 1. 629. 9! 2. 87. 13! 0. 826. 8! 2. 3PDR438.89! 2. 1910. 9! 1. 87. 30! 0. 946. 92! 3. 21? ? 治疗前后 NPDR 和 PDR 组内 FDG 和HbAlc 比较, P 0. 053? 讨? 论本组研究证实 DR 发展与病程、 血压、 血脂、 糖 化血红蛋白是糖尿病视网膜病变发生发展的危险因 素, 与文献报道一致。文献报道 D
7、R 发生、 发展与糖 尿病病程直接相关, 病程越长, DR 患病率越高且病 情越严重 1 3。HbAlc 是血红蛋白非酶促糖基化的 早期产物, 与血糖升高有关, 不仅是高血糖变化的判 断指标, 有可能也参与微血管损害过程, 成为微血管 损害的重要因子4。本组资料中增生型组 HbAlc 较非增生型组升高明显( P 0. 05) 。增生组患者长 期高血糖状态严重增加增进了与氧亲和能力, 使氧 不易解离, 以至放氧过低。 大多数研究认为高血压与 DR 有相关性, 本组 研究中发现收缩压高比舒张压高明显, 血压增高可 影响视网膜血流, 导致视网膜高损伤, 使视网膜毛细 血管内皮细胞加重。DR 正常人视
8、网膜血流量保持 恒定, 在平均动脉压升高 40% 时血流轻微增加5, 美国糖尿病协会控制血压目标: 收缩压 130 mm Hg, 舒张压 85 mm Hg。 糖尿病微血管瘤病变与脂肪代谢紊乱的关系应 引起注意, 本组研究非增生型组 HDL- C 较增生组 高, 其余 3 项较增生组低, 糖尿病患者血脂升高, 将 促进 DR 的发生、 发展6, 尤其与 DR 的硬性渗出有 关。因此, 及时治疗高血糖、 高血压、 高血脂对控制 糖尿病视网膜病变至关重要。 本组研究非增生期口服阿司匹林( 出血者慎用) 和2, 5- 二羟苯磺酸钙( calciumdihydroxy2, 5- ben? zenesuf
9、onate) 6 36 个月, 随访后发现部分患者微血 管瘤减少。阿司匹林能抑制环氧酶活性, 阻止促凝 血素A2( throm- boxaneA2) 生成, 对防止异常血小 板凝集及血栓形成有强大作用, 从而有利于包括视 网膜在内的患者全身微循环, 但大剂量时也能抑制血管内皮前列环素( prostacyuclin, PGI2) 合成, 而 PGI2 恰恰又是阻止血小板凝集所必需。2, 5- 二羟 苯磺酸钙的作用为制止毛细血管基底膜增厚, 加强 毛细血管壁强度, 减少渗漏, 降低血小板凝集力和血 液黏滞度等, 1 500 mg/ d, 分 3 次内服, 连续 3 个月, 早期应用( 非增生期,
10、增生前期) 在阻止病变进一步 发展方面, 有一定效果7。 激光光凝。激光光凝是当前 DR 首选治疗, 非 增生期光凝主要被用于黄斑水肿和环形渗出病灶。 采用局部或格子样光凝( focalorgridpat- ternphoto? coagulation) 。美国糖尿病视网膜病变早期治疗研究 组推荐的黄斑水肿激光光凝适应证为: 黄斑中心凹 或在离中心凹 500 ?m 以内的视网膜水肿增厚者; 黄斑中心凹或在离中心凹 500 ?m 以内有蜡样渗出 斑或合并视网膜水肿增厚者; 视网膜水肿增厚区 IPD, 且距中心凹已不足 IPD 者。 增生前期。此期视网膜已有广泛的毛细血管无 灌注及大范围水肿增厚,
11、 应及早分次进行大范围视 网膜光凝( 即所谓全视网膜光凝) 。 增生期。视网膜或视乳头面发现新生血管, 提 示病变进入增生期, 美国糖尿病视网膜病变研究组 提出的高危指征为: 视乳头面或离视乳头缘 IPD 之 内有中度或严重新生血管者; 视乳头面或离视乳头 缘 IPD 之内有轻度新生血管而有新鲜出血者; 中度 或严重视网膜新生血管并有新鲜出血者出现高危指 征之一, 即使新生血管面积只有 IPD 左右, 也必须 大范围视网膜光凝。大范围视网膜光凝部位是在眼 底后极部( 包括离视乳头鼻侧缘 IPD) 以外至赤道部 宽阔的环形区内, 光凝使大面积视网膜组织破坏, 形 成瘢痕, 从而减少耗氧量, 以保
12、障眼底后极部血供, 维持其正常氧分压。 总之, 糖尿病视网膜病变应重视全身因素, HbAlc 是血糖控制好坏的标尺, 遵医嘱按时随访及1455内蒙古医学杂志 Inner Mongolia M ed J 2007 年第 39 卷第 12期时根据检查结果调整药物, 早期对高血压、 高血脂、 高血糖进行干预, 延缓 DR 的发生。糖尿病患者定 期进行眼底检查, 对早发现的 DR 积极采取二级预 防治疗, 防止其发展为增生型 DR , 对降低患者失明 率, 提高生活质量有重要意义。 参 考 文 献 1 ? Klein R, Klein BEK, M oss SE, et al. The Wiscons
13、in epidemio?logic study of diabetic retinopathy, #: Prevalence and risk of dia? betic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years J . Arch Ophthalmol, 1984, 102: 520- 526. 2 ? Klein R, Klein BEK, M oss SE, et al. The Wisconsin epidemio? logic study of diabetic retinopathy, Prevalence and
14、 risk of dia? betic retinopathy when age at diagnosis Is more than 30 years J .Arch Ophthalmol, 1984, 102: 527- 532. 3 ? Klein R, Klein BEK, M oss SE, et al. The Wisconsin epidemio?logic study of diabetic retinopathy, IX: four year incidence andprogression of diabetic retinopathy when age at diagnos
15、is is less than 30 years J . Arch Ophthalmol, 1989, 107: 237- 243. 4 ? 李英, 徐景, 井楠.糖化血红蛋白, 尿微量蛋白测定制定 2 型糖尿病患者肾损害程度的探讨 J . 天津医药, 2002, 30( 5) : 280 - 281. 5 ? Kohner EM. Diabetic retinopathy J . BMJ, 1993, 307: 1195-1199. 6 ? Klein BEK, Moss SE, Klein R. Ffect of pregnancy J . On pro? gression of diab
16、etic retinopathy, Diabetic Care, 1990, 13: 34- 40. 7 ? 张晓峰. 糖尿病视网膜病变及其治疗 M . 魏文斌, 张晓峰, 方 严, 主编. 当代临床眼科进展. 合肥: 安徽科学技术出版社, 1998: 324- 336. 收稿日期 2007- 09- 12 作者简介 赵全良(1973- ), 男, 内蒙古四子王旗人。医学 硕士, 主治医师。中西医结合分期辨证治疗艾滋病的临床研究仲绥生, 王月珍( 呼和浩特市第二医院一病区, 内蒙古 呼和浩特 ? 010030) 摘要 目的: 观察中西医结合分期辨证治疗艾滋病 21 例患者 1 年的疗效和患者血 CD4+细胞水平变 化, 血常规变化。方法: 根据患者的治疗需求将 21 例患者分为人类免疫缺陷病毒( HIV) 感染组和获得性免 疫缺陷综合征( AIDS) 组, HIV 感染组单用中药汤剂治疗, AIDS 组采用中药汤剂加西药抗病毒药治疗, 疗程 1年。比较治
