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1、华西医科大学附一院信息技术服务中心华西医科大学附一院信息技术服务中心急性胰腺炎继发胰腺感染急性胰腺炎继发胰腺感染及抗生素应用及抗生素应用四川大学华西医院中西医结合科四川大学华西医院中西医结合科 夏庆夏庆华西医科大学附一院信息技术服务中心华西医科大学附一院信息技术服务中心一、背景一、背景早期诊断、及时救治早期诊断、及时救治继发胰腺感染继发胰腺感染胰腺坏死程度胰腺坏死程度SAPSAP预后因素预后因素华西医科大学附一院信息技术服务中心华西医科大学附一院信息技术服务中心年月AP（例）例/年SAP（例）例/年SAP死亡(例)SAP病死率(%)1980-19901991-19931994-19971998
2、-2002.10705416880221764.1138.7220.0458.61169922052910.633.055.0132.34717257340.517.111.413.8我院我院19801980年至年至2002.102002.10收治急性胰腺炎及死亡情况统计收治急性胰腺炎及死亡情况统计 华西医科大学附一院信息技术服务中心华西医科大学附一院信息技术服务中心二、胰腺感染危险因素二、胰腺感染危险因素1 1、胰周液体积聚范围、胰周液体积聚范围 范围越宽，感染机率越大范围越宽，感染机率越大 胰周胰周+ +腹腔积液腹腔积液 胰周多发积液胰周多发积液 胰周单发积液胰周单发积液华西医科大学附一院
3、信息技术服务中心华西医科大学附一院信息技术服务中心2 2、病情轻重、病情轻重 病情越重，感染机率越大病情越重，感染机率越大 APACHEAPACHE RANSON RANSON CRPCRP BALTHAZAR BALTHAZAR等等 预警线：预警线：APACHE11APACHE11分分3 3、胰腺坏死程度胰腺坏死程度 坏死程度越重，感染机率越大坏死程度越重，感染机率越大华西医科大学附一院信息技术服务中心华西医科大学附一院信息技术服务中心胰腺坏死程度与感染发生率关系（胰腺坏死程度与感染发生率关系（n=114)n=114)坏死范围坏死范围感染率感染率30%30%27%27% 60%60%华西医科
4、大学附一院信息技术服务中心华西医科大学附一院信息技术服务中心胰腺坏死程度与感染发生率关系（胰腺坏死程度与感染发生率关系（n=226)n=226)坏死范围坏死范围无菌性无菌性坏死（坏死（n=155)n=155)感染性坏死（感染性坏死（n=71)n=71)病例病例% %病例病例% %50%50%888834343333787868685252252516163030222232324848UhlUhl: Dig : Dig Surg Surg 19951995华西医科大学附一院信息技术服务中心华西医科大学附一院信息技术服务中心三、感染时期三、感染时期 BegerBeger：45 45例例ANPAN
5、P前三个星期前三个星期感染发生逐步递增感染发生逐步递增华西医科大学附一院信息技术服务中心华西医科大学附一院信息技术服务中心 GerzofGerzof：前二个星期前二个星期55%55%总感染率总感染率60%60% 感染时期感染时期: :2 2周周-2-2月内月内高峰期高峰期:2-3:2-3周周华西医科大学附一院信息技术服务中心华西医科大学附一院信息技术服务中心四、诊断问题四、诊断问题1 1、病源学诊断、病源学诊断 手段：手段：CTCT引导下细针穿刺抽吸术引导下细针穿刺抽吸术( (FNA)FNA) 3-4 3-4天一次，安全、可靠天一次，安全、可靠 难点：结肠污染难点：结肠污染 解决方法：口服造影
6、剂解决方法：口服造影剂 有经验可在超声引导下作有经验可在超声引导下作华西医科大学附一院信息技术服务中心华西医科大学附一院信息技术服务中心FNAFNA操作步骤操作步骤1 1、CTCT常规上腹部扫描。了解胰腺及胰周病变以及比常规上腹部扫描。了解胰腺及胰周病变以及比 邻结构解剖关系等情况。确定进针点，确保穿刺通道邻结构解剖关系等情况。确定进针点，确保穿刺通道 避开胃肠道，并在皮肤上作金属标记，测量进针深度避开胃肠道，并在皮肤上作金属标记，测量进针深度 。2 2、常规消毒皮肤，对腹壁进针点用利多卡因浸润性、常规消毒皮肤，对腹壁进针点用利多卡因浸润性 麻醉。麻醉。3 3、用、用2222G G抽吸活检针刺
7、入病灶。抽吸活检针刺入病灶。4 4、再次、再次CTCT扫描确认针尖位于靶部位后用扫描确认针尖位于靶部位后用3030mlml注射器注射器 负压抽吸渗液组织负压抽吸渗液组织2-32-3mlml。5 5、在无菌操作下将针吸物注入培养瓶送检。在无菌操作下将针吸物注入培养瓶送检。 华西医科大学附一院信息技术服务中心华西医科大学附一院信息技术服务中心 常见病原菌常见病原菌 类似肠道正常菌群类似肠道正常菌群 G G- -多于多于G G+ +，且前者病死率且前者病死率 后者后者 单一致病菌较混合致病菌多见单一致病菌较混合致病菌多见 混合致病菌多见于胰腺脓肿混合致病菌多见于胰腺脓肿 真菌感染有逐步增加趋势真菌感
8、染有逐步增加趋势华西医科大学附一院信息技术服务中心华西医科大学附一院信息技术服务中心作者作者 诊断诊断单一菌单一菌混合菌混合菌G G- - 菌菌G G+ +菌菌厌氧菌厌氧菌真菌真菌大肠大肠杆菌杆菌% %假假单单胞胞% %其它肠其它肠杆菌杆菌% %链球链球菌菌% %肠肠球球菌菌% % % %BegerBeger感染性坏死感染性坏死5353111156561111131311117 7GerzofGerzof胰腺感染胰腺感染24245 54545121224247 7FedorakFedorak感染性坏死感染性坏死43435757242414143434575733339 91919胰腺脓肿胰腺脓
9、肿404060603030202060603030404015155 5感染性假性囊肿感染性假性囊肿7878222235350 02626171713134 49 9BradlyBradly感染性坏死感染性坏死535347474747101014142 23 36 6BanksBanks胰腺感染胰腺感染8686141421214 43535222214144 44 4胰腺炎继发胰腺感染常见菌株胰腺炎继发胰腺感染常见菌株华西医科大学附一院信息技术服务中心华西医科大学附一院信息技术服务中心继发真菌感染继发真菌感染 HoeraufHoerauf 1998 1998：发生率发生率35.1%(13/37
10、)35.1%(13/37)病死率病死率53.8%(7/13)53.8%(7/13) Beger Beger 20022002：发生率发生率23.8%(22/92)23.8%(22/92)病死率病死率64%(14/22)64%(14/22)非真菌感染组病死率非真菌感染组病死率19%(13/70)19%(13/70) 杨春明杨春明 2002 2002：发生率：发生率15.2%(14/92)15.2%(14/92)病死率病死率28.9%(4/14)28.9%(4/14) 病源菌：念珠菌病源菌：念珠菌 危险因素：长疗程广谱抗生素、介入因素、危险因素：长疗程广谱抗生素、介入因素、SAPSAP、糖尿病、肠
11、和或胆瘘糖尿病、肠和或胆瘘 处理：预防性抗真菌治疗处理：预防性抗真菌治疗华西医科大学附一院信息技术服务中心华西医科大学附一院信息技术服务中心2 2、临床诊断、临床诊断 缺乏统一诊断标准缺乏统一诊断标准 警惕警惕：发热等中毒症状：发热等中毒症状腹膜炎症状体征加重腹膜炎症状体征加重难以纠正的器官功能障碍和营养衰竭难以纠正的器官功能障碍和营养衰竭血象和血象和CRPCRP再度升度再度升度 CTCT价值：敏感性、特异性均较差价值：敏感性、特异性均较差华西医科大学附一院信息技术服务中心华西医科大学附一院信息技术服务中心五、感染来源与途径五、感染来源与途径肠道细菌移位肠道细菌移位 从十二指肠通过乳头与主胰管
12、的上行感染途径从十二指肠通过乳头与主胰管的上行感染途径 血行播散途径血行播散途径 门静脉与胆管系统门静脉与胆管系统 透结肠经淋巴途径透结肠经淋巴途径华西医科大学附一院信息技术服务中心华西医科大学附一院信息技术服务中心肠道细菌移位途径肠道细菌移位途径华西医科大学附一院信息技术服务中心华西医科大学附一院信息技术服务中心六、预防性使用抗生素价值六、预防性使用抗生素价值1 1、动物实验证据、动物实验证据降低动物胰腺感染发生和死亡率降低动物胰腺感染发生和死亡率华西医科大学附一院信息技术服务中心华西医科大学附一院信息技术服务中心作者作者动动动动 物物分分组组组组给药给药给药给药观观观观察察 时时时时点点结
13、结结结果果时间时间时间时间胰腺感染胰腺感染死亡率死亡率其它其它 FoitzikuFoitziku大大 鼠鼠对对对对照照组组组组 头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟伊米配能伊米配能 口服抗生素口服抗生素 头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟 + 口服抗生素口服抗生素6 6h h9696h h（E.E.colicoli ，肠肠肠肠球菌球菌 / / / / / / /WiddisonWiddison猫猫对对对对照照组组组组 头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟12h12h1 1周周无死亡无死亡/ /MithoferMithofer大大 鼠鼠对对对对照照组组组组 伊米配能伊米配能环环环环丙沙星丙沙星1212第第
14、7 7天天 、 第第2121天天75%75%、75%75% 、35%35% 、35%35%、 、 脓肿脓肿脓肿脓肿 形成形成 脓肿脓肿脓肿脓肿 形成形成 AraidaAraida大大 鼠鼠对对对对照照组组组组 哌哌哌哌拉西林拉西林/ /2424h h / /预防使用抗生素对胰腺炎动物的影响预防使用抗生素对胰腺炎动物的影响华西医科大学附一院信息技术服务中心华西医科大学附一院信息技术服务中心2 2、临床研究、临床研究 早期研究结果：无效早期研究结果：无效 目前研究结果：减少感染及相关并发症，对目前研究结果：减少感染及相关并发症，对病死率病死率影响需要大规模临床研究影响需要大规模临床研究华西医科大学
15、附一院信息技术服务中心华西医科大学附一院信息技术服务中心作者作者样样样样本本含量含量纳纳纳纳入入标标标标准准病情病情程度程度分分组组组组剂剂剂剂量量疗疗疗疗程程结结结结果果胰腺胰腺感染感染%胰胰外外感染感染%病死病死率率perderzoliperderzoli4141胰腺坏胰腺坏死死Ranson3.7Ranson3.7、3939例坏死例坏死伊米配伊米配能能1.521.52WW12.212.214.614.6无无差差异异3333发发发发病病7272h h内内30%30%对对对对照照组组组组无无30.330.348.548.5SainioSainio3030酒精性酒精性SAPSAPRanson5.5Ranson5.54848例坏死例坏死头孢呋头孢呋头孢呋头孢呋 辛辛4.54.5g/g/日日无无差异差异1.01.0（每（每例均数例均数）1/301/303030 30%30%对对对对照照组组组组无无1.81.8（每（每例均数例均数）7/307/30SAPSAP预防性使用抗生素的预防性使用抗生素的RCTRCT研究研究华西医科大学附一院信息技术服务中心华西医科大学附一院信息技术服务中心作者作者样样样样本本含量含量纳纳纳纳入入标标标标准准病情病情程度程度分分组组组组
