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1、1 经皮肾镜碎石术的护理病例讨论护士长白华：今天我们就49 床经玻肾镜碎石术的病例进行讨论，下面请责任护士熊群怀介绍病情。护师熊群怀：患者沈秀广，49 床，男， 57 岁，于三月二十五日入院，B 超、KUB平片、分泌造影均提示：左肾结石。入院后继续完善相关关辅助检查，并作抗炎、止血治疗，于 3 月 29 日在连硬外麻醉下行经皮肾镜碎石术，手术顺利，回病房时穿刺点敷料干燥，左肾造瘘管引流通畅，引流液为淡红色，留置导尿管引流通畅，继续作补液、抗炎、止血治疗，嘱患者禁食水12 小时，绝对卧床休息一周。今日查房见：患者精神状态良好，留置导尿管已拔出，左肾造瘘管有黄色尿液流出，已进普食，无不适感，仍作抗
2、炎，止血治疗。白华：肾结石的治疗近年来发展很快。我国传统的治疗方法是以其辨证施治方剂的临床使用，；19 世纪中叶，德国首次成功地实施了肾切除术治疗肾结石，19世纪末，随着膀胱镜和 X 光诊断技术的发明和应用， 泌尿外科才开始驶入科学的轨道，尿路结石的手术从此能在明确诊断的基础上实施，各种尿路取石术方法也随之应运而生并沿用至今。20 世纪末叶， 尿石症的病因学研究和临床治疗取得了突破性进展，这体现在三个方面：A、体外冲击波碎石（ SWL） ；B、体内碎石，是一种微创腔道外科技术，包括经皮肾镜碎石术和经输尿管镜碎石，C、代谢评估， 是揭示和诊断尿石病因的一种生化方法，在临床上广泛应用。尿结石通过代
3、谢评估查明原因，并针对不同原因的结石患者采用个体化的治疗，主要是针对结石病因进行治疗，目的在于控制结石的复发。今天我们进行的是经皮肾镜碎石术的护理病例讨论，那么什么是经皮肾镜呢？下面请李晓丽介绍一下。护师李晓丽：经皮肾镜碎碎石术（PCNL）是创造经皮肤到肾脏的路径，放入支撑管道，创造一个遂腔环境，放入肾镜，气压弹道针，通过高频振动将肾盂、肾盏的石头振碎，再用高速水流将碎石冲出体外。是显微微创技术在泌尿外科的应用，最低限度减轻了病人的痛苦，使病人在可视的情况下了解手术过程。适应症：经皮肾镜碎碎石术（PCNL）比较广泛，（1）各种肾、输尿管上段结石都是适应症，但下列几种首选：A、体积直径大于 2.
4、5CM 的肾盂结石和鹿角形结石，尤其是铸形结石； B、复杂肾结石，有症状的肾盏憩室结石，肾内型肾盂合并连接部狭窄的2 结石等； C、胱氨酸结石，体外冲击波碎石无效的一种草酸钙结石。（2）输尿管上段或连接部狭窄。（3）取肾盂、输尿管上段的异物。禁忌症：A、出血性疾病或长期服用抗凝药；B、严重心肺疾患， 不能耐受手术； C、极度肥胖，皮肾通道建立困难；D、结石合并同侧肾肿瘤。手术方法： A、创造经皮肤到肾脏的路径；B、放入支撑管道，创造一个遂腔环境；C、放入肾镜、气压弹道针； D、通过高频振动将肾盂、肾盏的石头振碎；E、用高速水流将碎石冲出体外。白华：我们认识了经皮肾镜碎石术，它有哪些护理问题呢？
5、副护士长邓颖平：我认为有以下几个护理问题： （1）焦虑由于对手术方式和效果不了解所致；（2）出血由手术所致；（3）感染与机体抵抗力下降有关。根据我提的问题，下面请张慧谈护理措施吧。张慧：好，我就讲一讲护理措施吧。1、心理护理。介绍手术方式、效果、术后有哪些不适，对病人讲述同类患者手术成功经历，以增强手术信心，获得安全感。2、术前准备。作尿常规检查，术前日使用抗生素防感染，查心、肝、肾功能，查血常规、出凝血时间，各项检查正常后方可手术。术前进行俯卧位练习，以适应术中体位（因术中从背部穿刺） 。3、术后护理。 A、术后 24 小时严密观察生命体征变化。B、留置尿管的护理：妥善固定；持续开放，以减轻
6、膀胱压力；多饮水，术后6 小时后饮水量每天为3000ML，肾功能不全者为每天1000ML，以达到内冲洗的目的；每日2 次用碘伏消毒尿道口，保持会阴部清洁；导尿管留置3 至 5 天，拔前夹管，每2 小时开放一次，训练1 至 2 天。4、肾造瘘管的护理。 A、防止脱落，妥善固定。尿袋低于床面固定，活动时不高于造瘘口，以防尿液逆流感染；B、观察引流液颜色、性状、量并记录，同时向患者解释术后会有不同程度血性液体；C、绝对卧床休息，引流液转清后方可活动，一周内适当床上活动。 D、一般留置 3 至 7 天，引流液颜色转清、体温正常后可夹闭24至 48小时，无不适可拔除。 E、保持肾造口敷料清洁干燥，及时更
7、换，渗液多者应健侧卧位，并通知医生。5、术后并发症护理。（1）出血：是经皮肾镜碎石术常见的并发症，术后如果短时间内大量出现血性液3 时，不能冲洗肾造瘘管，以预防感染，应先夹闭肾造瘘管，利用升高的肾内压止血，同时及时报告医生。（2）感染：感染可能与术前尿路感染控制不彻底或腔内操作感染、或解除梗阻后机体抵抗力下降引起。应定时测量体温，遵医嘱使用抗生素，给予高热量、高维生素饮食。（3）血尿：血尿可能因术中损伤肾粘膜，术后残余结石和双“J”管刺激输尿管及膀胱粘膜所致。应遵医嘱给予止血、抗炎药物治疗，术后6 小时大量饮水以起到内冲洗作用，每小时尿量应保持在100ML 以上，一般 2 至 3 天后血尿自动
8、消失。白华：大家认识一下双“ J”管吧，双“ J”管又称双猪尾管，因两端卷曲形似猪尾而得名，它是手术结束前一端置入肾盂，一端置入膀胱，起内引流和内支撑作用的，术毕回病房我们是看不见它的，它只存在于病人体内。张慧：术后患者患侧输尿管内常规留置一根双“J”管，部分患者会出现尿痛、尿频、血尿等，多为双“J”管刺激膀胱端所所致，应作好解释，交待患者在置管期间不做四肢和腰部同时伸展的动作，不作突然下蹲及体力劳动，以防双“J”管滑脱和上下移动。熊群怀：我来补充一下，就是病人出院时一定要交待患者一个月后来院复查腹部平片，并拔出双“ J”管。白华：好，今天的护理病例讨论大家很积极，下面方燕能说说健康指导吗？护
9、士方燕：行，我就给大家说说这方面的知识吧。病人痊愈出院后很重要的是预防结石复发，因此我们应向病人交待：A、饮水防石。饮水能起到利尿的作用，饮水的多少决定尿量的多少，常规每天需饮水3000ML 以上，并且要平均分于全天，尤其是睡前及半夜饮水效果更好，为预防结石复发，每天尿量应维持在20003000ML，以稀释是尿液，减少尿中晶体沉积。B、根据成分调节饮食。C、药物预防。根据结石成分、血、尿钙磷、尿酸、胱氨酸和尿PH，采用药物降低有害成分，碱化成酸化尿液，预防结石英钟复发，出院前教会病人自测尿液PH 值，因 PH 值下降（正常值4.55.5）易形成结石。 D、预防骨脱钙。伴甲状腺功能亢进者，必须摘
10、除腺瘤或增生组织，鼓励长期卧床者作功能锻炼，防止骨脱钙，减少尿钙排出。护士陈畅：这方面我再补充一点，就是交待病人按规定时间复诊，观察有无结石复发或残余结石情况，输尿管内留置的双J 管可防止结石、血块堵塞输尿管，指导患者不4 憋尿，预防便秘，避免用力咳嗽等腹压增大动作，避免重体力劳动，防止双J管移位，若出现腰痛、血尿等症状，及时就诊。白华：结合这次的病例讨论，我们谈点相关知识，就是尿石症的饮食疗法和预防。方燕：尿石症的饮食疗法我谈几点： （1）草酸钙结石：宜低钙及低草酸饮食，少食牛奶及乳酸制品、豆制品、肉类、动物内脏，还有巧克力、浓茶、芝麻酱、蛋黄、番茄、菠菜、虾皮、可可、芹菜、土豆等。近来发现
11、食物中纤维素可减少尿钙的形成，如麦麸食品中的麦麸面包、米糠也有同样作用，对复发性高钙尿结石有较好的疗效，维生素B1、B6 缺乏时尿酸增多，应增加富含此类维生素的食物，如谷物、干果、硬果等。（2）磷酸钙结石及磷酸钙镁铵结石：其低钙饮食同草钙结石相同，在低磷食物中，宜少食肉类，鱼类及骨头汤。（3）尿酸结石：应限制蛋白质的摄入量，要增加新鲜蔬菜和水果和食入量，蔬菜和水果富含维生素，它们在体内最后代谢产物是碱性的，尿酸在碱性尿内易于溶解，故有利于治疗，少食或忌食肉类、动物内脏、肉汤、沙丁鱼、蟹、菠菜、咖啡，烈性的香料及调味品也宜少用。白华：最后我谈谈尿石症的预防，送大家10 句话： （！ ）多喝水，不
12、憋尿（因尿石症是季节性疾病）。 （2）少喝啤酒，因酿酒中的麦芽汁中的钙、草酸、鸟核苷酸、嘌呤相互作用可形成尿石的诱因。 （3）肉类、动物内脏少吃，素食为主，多食含纤维丰富的食品。 （4）少吃食盐，每日不超过5 克。食盐过多可加重肾脏负担，食盐与钙在体内有协同作用。 （5）慎食菠菜，因它的草酸盐含量最高。 （6）睡前慎喝牛奶，因牛奶中含钙较多，饮奶后 2 至 3 小时正是钙通过肾脏排出的高峰，如果此时正处于睡眠状态，尿液浓缩，钙通过肾脏较多，故易形成结石。 （7）不宜多吃糖。服糖后尿中的钙离子浓缩，草酸及尿液的酸度增高，可使结石易于形成。（8）晚餐早吃。人的排钙高峰在餐后4 至5 小时，早吃晚餐可避开人在酣睡时的排钙高峰。（9）多吃蔬菜和水果， B 族维生素在本内的最后代谢产物是碱性的，尿酸在碱性尿内易于溶解。（10）减少蛋白质的摄入。高蛋白饮食可增加尿石症的发病率，节制食物中的蛋白质，特别是动物蛋白质对结石患者是有益的。好，今天的护理病例讨论就到这里，感谢大家的参与。外2科2009.3.31
