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1、中医诊断学讲义王友军第一学时内容中医诊断学第一章绪论第一节 中医诊断学发展简史中医诊断学， 是历代医家临床诊病经验的积累，它的理论和方法起源很早。公元前五世纪著名医家扁鹊就以“ 切脉、望色、听声、写（犹审）形” 等为人诊病。在黄帝内经和难经中，不仅奠定了望、闻、问、切四诊的理论基础和方法，而且提出诊断疾病必须结合致病的内外因素全面考虑。素问 疏五过论指出：“ 凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦，” 。公元二世纪，西汉名医淳于意首创“ 诊籍 ” 即病案，记录病人的姓名、居址、病状、方药、日期等，作为复诊的参考。公元三世纪初，东汉伟大的医学家张仲景所著的伤寒杂病论，把病、脉、证、治结合起来，作出了
2、诊病、辨证、论治的规范。与此同时，著名医家华佗的中藏经 也记载了丰富的诊病经验，以论脉、 论病、 论脏腑寒热虚实、生化顺逆之法著名。西晋王叔和的脉经 ，是我国最早的脉学专著，既阐明脉理，又分述寸口，三部九候、二十四等脉法，对后世影响很大。隋代巢元方的 诸病源候论 是一部论述病源与证候诊断的专著，载列各种疾病的证候1739论。唐代孙思邈认为，诊病要不为外部现象所迷惑，要透过现象看本质。他在备急千金要方 大医精诚中指出：“ 五脏六腑之盈虚，血脉营卫之通塞，固非耳目之所察，必先诊候以审之。 ”宋、金、元时期，诊断学又有新的发展，宋代朱肱南阳活人书强调治伤寒切脉是辨别表里虚实的关键，陈言的三因极一病证
3、方论论述了内因、外因、不内外因三因辨证。金元之世，专攻诊断者，颇不乏人。滑伯仁的诊家枢要专论诊法。戴起宗的脉诀刊误集解 对脉学极为有益。金元四大家对诊断学的论述各有特色，如刘河间辨证重视病机，张子和重视症状鉴别。李东垣重视外感内伤的征候的异同，朱丹溪重视气血痰郁的辨证。明清时期， 对四诊和辨证的研究，取得了一系列成就。四诊的研究，以脉诊和舌诊的发展尤为突出。明代伟大的医药学家李时珍著濒湖脉学，摘取诸家脉学精华，详分27 种脉，编成歌诀，便于诵习。清代李延星脉诀汇辨、贺升平脉要图注详解等把脉学与生理、病理及证候结合起来进行研究。在舌诊方面，继元代杜清碧增补敖氏伤寒金镜录后，明代申斗垣的伤寒观舌心
4、法，清代张登的伤寒舌鉴，傅松元的舌胎统志等对察舌辨证多有研究。清代医宗金鉴 四诊心法要诀以四言歌诀简要地介绍四诊理论和方法，便于实用。明清时期对辨证的研究更为深入，尤以伤寒、温病的诊断与辨证最为突出。明代张景岳 景岳全书。传忠录 ，特别是清代程钟龄知觉心悟，都把阴阳表里、寒热虚实作为辨证的大法。明清重伤寒论 ，致力于六经辨证研究的约百余家，各有精避见解。如明初王初道的医经溯洄集 、清代柯韵伯伤寒来苏集等等。明清创温病的辨证，叶天士外感温热篇中卫气营血辨证，吴鞠通温病条辨中三焦辨证，分别开创了对温热病病变表坎特征与转变规律的研究。近代，诊断学的发展较慢。1917 年，曹炳章著彩图辨舌指南，把辨舌
5、诊断与治法并提，内容翔实，多为经验之谈。建国以来，中医诊断学受到教学、医疗和科研工作者的重视，运用现代科学技术手段进行研究，获得了新的苗头与成就。例如： 运用电子仪器描记脉图研究脉学， 以微型电子计算机输入常见病辨证论治系统研究辩证学等等。为中医诊病、 辨证开避了新途径第二节 中医诊断学的原理及其原则一、诊断学原理对于人体疾病的诊断过程是一个认识过程，认识的目的在于进一步指导实践。而望、闻、问、切四诊，是认证识病的主要方法。人体疾病的病理变化，大都蕴藏于内， 仅望其外部的神色，听其声音， 嗅其气味， 切其脉候，问其所苦，而没有直接察病变的所在，为什么能判断出其病的本质呢？其原理就在于“ 从外知
6、内 ” （ 灵枢 论疾诊尺） ，亦即 “ 司外揣内 ” （ 灵枢 外揣） 。“ 视其外应，测知其内” ，“ 有诸内者，必形诸外” ，这是前人认识客观事物的重要方法。我国先秦的科学家很早就发现，许多事物的表里之间都存在着相应的确定性联系。联系是普遍存在的， 每一事物都与周围事物发生一定联系，如果不能直接认识某一事物，可以通过研究与之有关的其它事物，间接地把握或推知这一事物。同样， 机体外部的表征与体内的生理功能必然有着相应关系。通过体外的表征，一定可以把握人体内部的变化规律。脏腑受邪发生病理变化必然会表现在外。疾病的发生和发展，是一定的、 相应的外在病形，即表现于外的症状、体征、舌象和脉象。因此
7、，可以运用望、闻、问、切等手段，把这些表现于外的症状、体征、 舌象、脉象等有关资料收集起来，然后分析其脏腑病机及病邪的性质，以判断疾病的本质和征候类型，从而做出诊断。第二学时内容二、诊断学原则对于疾病诊断的过程，是一个认识的过程，对疾病有所认识，才能对疾病进行防治。要正确的认识疾病，必须遵循三大原则。1。审察内外，整体察病整体观念是中医学的一个基本特点。人是一个有机的整体，内在脏腑与外在体表、四肢、五官是统一的；而整个机体与外界环境也是统一的，人体一理发生病变，局部可以影响全身，全身病变也可反映于某一局部；外部有病可以内传入里，内脏有病也可以反映于外；精神刺激可以影响脏腑功能活动，脏腑有病也可
8、以造成精神活动的异常。同时， 疾病的发展也与气候及外在环境密切相关。因此，在诊察疾病时， 首先要把患者的局病看成是患者整体的病变，既要审察其外， 又要审察其内， 还要把患者与自然环境结合起来加以审察，才能做出正确的诊断。所以说，审察内外、整体察病是中医诊断学的一个基本原则。2。辨证求因，审因论治辩证求因， 就是在审察内外、整体察病的基础上，根据患者一系列的具体表现，加以分析综合，求得疾病的本质和症结所在，从而审因论治。所谓辨证求因的“ 因” ，除了六淫、七情、饮食劳倦等通常的致病原因外，还包括疾病过程中产生的某些症结，即问题的关键， 作为辩证论治的主要依据。这就要求根据病人临床表现出的具体证候
9、，从而确定病因是什么？病位在何处？其病程发展及病变机理如何？如病人自诉发热， 我们还不能得出辨证结果，只有进一步询问有无恶寒头痛，是否疾病初起，检查是否脉浮、 舌苔薄白等， 才可以初步确定是外感表证发热还是内伤里证发热。若是外感表证发热，还要进一步辩证到底是外感风热，还是外感风寒。假如有舌红、口渴、脉浮数、发热重、恶寒轻，就可知其发热为外感风热证，从而为治疗指出方向。由此可知，仔细地辨证，就可对疾病有确切认识，诊断就更为正确，在治疗上就能达到审因论治的较高境界。3。四诊合参，从病辨证诊断疾病要审察内外，整体察病。 那么就要对患者做全面详细的检查和了解，必须四诊合参，即四诊并用或四诊并重。四诊并
10、用， 并不等于面面俱到。由于接触患者的时间有限，只有抓住主要矛盾，有目的、系统地重点收集临床资料，才不致浪费时间。四诊并重，是因为四诊是从不同角度来检查病情和收集临床资料的，各有其独特的意义，不能相互取代。 只强调某一诊法而忽视其它诊法都是不能全面了解病情，故医门法律说：“ 望闻问切，医之不可缺一 ” 。此外，疾病是复杂多变的，征候的表现有真象，也有假象，脉症不一，故有“ 舍脉从症” 和“ 舍症从脉 ” 的诊法理论。如果四诊不全，就得不到全面详细的病情资料，辨证就欠准确，甚至发生错误。从病辨证， 是通过四诊合参，在确诊疾病的基础上进行辨证，包括病名诊断和证候辨别两个方面。例如感冒是一病名诊断，
11、它又有风寒、风热、暑湿等证候的不同，只有辨清病名和征候，才能进行恰当的治疗。这里，要弄清病（病名）、证（证候）、症（症状）三者的概念与关系。 病是对病症的表现特点与病情变化规律的概括。而证，即证候，则是对病变发展某一阶段病人所表现出一系列症状进行分析、归纳、综合，所得出的有关病因、病性、病位等各方面情况的综合概括。一个病可以有几种不同的征候；而一个证候亦可见于多种病。症，即症状， 是病人在疾病过程中出现的背离正常生理范围的异常现象。征候由一系列有密切联系的症状组成。因而可以更好地反映病变的本质。祖国医学强调辨证论治，但这不等于不要辨病，应该把辨病和辨证结合起来。才可作出更确切的判定。第三学时内
12、容第一节 望诊医者运用视觉， 对人体全身和局部的一切可见征象以及排出物等进行有目的地观察，以了解健康或疾病状态，称为望诊。望诊的内容主要包括：观察人的神、色、形、态、舌象、络脉、皮肤、五官九窍等情况以及排泄物、分泌物、分泌物的形、色、质量等，现将望诊分为整体望诊、局部望诊、望舌、望排出物、望小儿指纹等五项叙述。舌诊和面部色诊虽属头面五官，但因舌象、面色反映内脏病变较为准确。 实用价值较高。因而形成了面色诊、舌诊两项中医独特的传统诊法。故另立项目介绍。一、整体望诊整体望诊是通过观察全身的神、色、形、态变化来了解疾病情况。（）望神望神就是观察人体生命活动的外在表现，即观察人的精神状态和机能状态。神
13、是生命活动的总称，其概念有广义和狭义之分：广义的神， 是指整个人体生命活动的外在表现，可以说神就是生命；狭义的神，乃指人的精神活动，可以说神就是精神。望神应包括这两方面的内容。神是以精气为物质基础的一种机能，是五脏所生之外荣。望神可以了解五脏精气的盛衰和病情轻重与预后。望神应重点观察病人的精神、意识、面目表情、形体动作、反应能力等尤应重视眼神的变化。望神的内容包括得神、失神、假神，此外神气不足、神志异常等等也应属于望神的内容。1.得神得神又称有神，是精充气足神旺的表现；在病中，则虽病而正气未伤，是病轻的表现，预后良好。得神的表现是： 神志清楚， 语言清晰， 面色荣润含蓄， 表情丰富自然； 目光
14、明亮， 精彩内含；反应灵敏，动作灵活，体态自如；呼吸平稳，肌肉不削。2.失神失神又称无神，是精损气亏神衰的表现。病至此，已属重笃，预后不良。失神的表现是：精神萎靡，言语不清，或神昏谚语，循衣摸床，撮空理线，或卒倒而目闭口开；面色晦暗，表情淡漠或呆板；目暗睛迷，蝉神呆滞；反应迟钝，动作失灵，强迫体位；呼吸气微或喘；周身大肉已脱。3.假神假神是垂危患者出现的精神暂时好转的假象，是临科的预兆，并非佳兆。假神的表现是：久病重病之人，本已失神，但突然精神转佳，目光转亮，言语不休，想见亲人；或病至语声低微断续，忽而响亮起来；或原来面色晦暗，突然颧赤如妆；或本来毫无食欲，忽然食欲增强。假神与病情好转的区别在
15、于：假神的出现比较突然，其“ 好转 ” 与整个病情不相符，只是局部的和暂时的。由无神转为有神，是整个病情的好转，有一个逐渐变化的过程。假神之所以出现，是由于精气衰竭已极，阴不敛阳，阳虚无所依附而外越，以致暴露出一时“ 好转 ” 的假象。这是阴阳即将离绝的危候，古人比做“ 残灯复明 ” 、“ 回光反照 ” 。4.神气不足神气不足是轻度失神的表现，与失神状态只是程度上的区别。它介于有神和无神之间，常见于虚证患者，所以更为多见。神气不足的临床表现是：精神不振，健忘困倦，声低懒言，怠惰乏力，动作迟缓等等。多属心脾两亏，或肾阳不足。5.神志异常神志异常也是失神的一种表现，但与精气衰竭的失神则有本质上的不
16、同。一般包括烦躁不安，以及癫、狂、病等。这些都是由特殊的病机和发病规律所决定的，其失神表现并不一定意味着病情的严重性。烦燥不安， 即指心中烦热不安，手足躁扰不宁的症状。烦与燥不同， 烦为自觉症状， 如烦恼，燥为他觉症状，如躁狂、躁动等。多与心经有火有关。可见于邪热内郁、痰火扰心、阴虚火旺等证。癫病表现为淡漠寡言，闷闷不乐，精神痴呆，喃喃自语，或哭笑无常，多由痰气郁结，阻蔽神明所致，亦有神不守舍，心脾两虚者。狂病多表现为疯狂怒骂，打人毁物，妄行不休，少卧不饥，甚则登高而歌，弃衣而走。多因肝郁化火，痰火上扰神明所致。痫病表现为突然昏倒，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常。多由肝风挟痰，上窜蒙蔽清窍，或属痰火扰心，引动肝风。第四学时教学内容（二）望色望色就是医者观察患者面部颜色与光泽的一种望诊方法。颜色就是色调变化，光泽则是明度变化。古人把颜色分为五种，即青、 赤、黄、白、 黑，称为五色诊。 五色诊的部位既有面部，又包括全身， 所以有面部五色诊和全身
