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1、慢病管理标准化作业流程详解步骤 1.收集个人慢病信息药房/ 药师使用评估问卷或健康检测以收集个人的慢病信息， 包括：1) 询问个人疾病与用药信息：目前用药情况，家族病史，药物过敏等 2) 慢病症状检查与评估： 测量血压 , 血糖 , 体重, 以及填写 症状评估问卷3) 服药顺从度评估：请病人填写服药顺从度评估表 4) 健康生活评估：请病人填写健康生活评估问卷 ( 个人运动，饮食，营养，抽烟，喝酒，睡眠，压力等生活型态评估) 步骤 2. 建立个人慢病档案1) 将所收集的个人慢病信息建檔，类似会员资料的建 2) 收集个人慢病信息后，将症状，顺从度，以及健康生活型态给予评分， 各项评分加总后将病人做
2、风险分级，类似会员采购分级。步骤 3. 制定个人慢病管理计划个人慢病管理计划包括：1) 服药顺从度改进计划 2) 每日测量 / 记录血压或血糖顺从度改进计划3) 健康生活改进计划这些改进计划透过面对面咨询，或书面报告提供给病人。步骤 4. 慢病干预与追踪针对风险分级后风险较高的病患，干预与追踪的频率要高，风险较低的病人，干预与追踪频率可以低一点，采用下列方法进行干预与追踪：1) 使用电话，手机短信，e-mail等定期给予病人追踪回访， 查核是否按时服药， 是否每日检测 / 记录血压或血糖，是否改进健康生活习惯，并继续给予相关的指导。2) 请病人定期回到药房，再度检查与评估慢病症状，以进行疗效与
3、生活质量评估，并重复进行风险评估与分级。3) 针对落实服药 , 测量/ 纪录，健康生活改进计划的病人，给予赞赏，肯定与激励 ( 例如给予药房购物抵用卷等) 。1.发展慢病管理标准作业流程与作业工具以高血压慢病管理举例，发展了两个月的高血压追踪管理标准作业流程，在两个月内， 加盟店 / 药师每两周追踪回访一次，进行顺从度的检查，持续性的高血压管理指导， 病患疗效评估， 以及病患生活质量评估。高血压慢病管理的各种作业工具，包括：1) 高血压评估问卷：健康生活型态与服药顺从度评估2) 高血压慢病管理满意度调查表：疗效与生活质量评估 3) 追踪回访标准话术：每两周回访一次的标准话术高血压慢病管理作业流
4、程1. 首次咨询 : 日期 : 1）请病人做 “ 高血压评估表 ”2）回顾 “ 认识高血压 ” 健康小指引手册，进行有关高血压的指导与咨询（选择 1-2项） 药物 饮食 运动 戒烟 其他行为改变 3）为病患量血压，填写“ 顾客健康档案 ”2. 第一次咨询后之二周：完成日期: 1）以去信函或电话 , 询问病人服药状况，副作用是否明显2）再次强调依指示服药的重要性，以及饮食、运动、戒烟等的重要性3）请病人于两周后，再到药房来3. 第一次咨询后之一个月：完成日期: 1）以去信函或电话 , 请病人回到药房来（给予小赠品，激励肯定），讨论其服药状况，以及生活形态改进情况2）给予有关高血压的指导与咨询（选
5、择1-2项） 药物 饮食 运动 戒烟 其他行为改变3）为病患量血压，填写“ 顾客健康档案 ”4. 第一次咨询后之六周：完成日期: 1）以去信函或电话 , 询问病人服药状况，副作用是否明显等2）再次强调依指示服药的重要性，以及饮食、运动、戒烟等的重要性3）请病人于两周后，再到药房来5. 第一次咨询后之二个月：完成日期: 1）以去信函或电话 , 请病人回到药房来（给予小赠品，激励肯定），讨论其服药状况，以及生活形态改进情况2）给予有关高血压的指导与咨询（选择1-2项） 药物 饮食 运动 戒烟 其他行为改变3）为病患量血压，填写“ 顾客健康档案 ”4）请病患再度完成 “ 高血压评估表 ”5）在药房内，请病人填写“ 高血压健康照顾满意度调查表”
