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1、中山大学硕士学位论文广东省人民医院门诊合理用药状况研究S t u d yo nO u t p a t i e n tR a t i o n a lD r u gU s ei n G u a n g d o n gP r o v i n c i a lP e o p l e sH o s p i t a l专业名称：公共卫生( M P H )申请人姓名：杨敏导师姓名：骆福添教授 敝错W 槲膨叫撕乡2 0 0 5 年1 1 月广州呦广东省人民医院门诊合理用药状况研究 门诊合理用药指标调查研究背景专业：公共卫生( M P H )硕士生：杨敏 导师：骆福添教授摘要药物是人类防病治病必需的类特殊商品，它
2、是临床医师治疗疾病的最卞要武器，但是不合理应用不仅会造成医药资源和医疗费用的浪费，也会严重影响治疗效果，甚至造成功能丧失或死亡。因此，合理用药非常必要。日前我囝药学服务的发展远远落后与医学的发展，然而，合理用药的水平将直接影响到医院的可持续发展，药物的使用水平是社会经济、文化、科技水平的反映。因此，合理用药是医疗过程中一个永恒的主题。广东省人民医院( 省医) 是个目门诊量八千以上的大型综合性医院，迄今为止，对医护人员在实施药物治疗过程中存在的问题并没有进行系统分析，缺乏对合理用药情况的全面了解。同时，尽管国内已有医疗单位进行了合理用药指标( s e l e c t e dd r u gu s
3、ei n d i c a t o r s ，S D U I s ) 的相关研究，但均只局限于对一些指标作一般性的描述性分析，而没有利用统计学原理和方法作进一步的统计分析和相关性分析，关于利用多因素l o g e s t i c 回归对处方的合理性的分析，国内尚未见有报道。为此，有必要对省医合理用药的情况作一个较为系统的了解，以便针对合理用药方面存在的问题，进一步制定一系列的干预措施和管理策略，以达到提高医疗服务质量，降低医疗费用，提高患者的满意度的目的。本课题拟应用流行病学调查的方法，结合合理用药国际指标，并在调查中首次引入自定指标一处方合弹性，对省医门诊处方的合理用药情况进行调查，除进行一般
4、性描述分析外，在国内首次较系统地把合理用药指标与统计学方法相结合，应用多种统计分析方法及多因素l o g e s t i c 回归分析，分析门诊侄合理用药方面存在的问题，提出可行的一| 1 磺措施和策略。为进一步做好药学服务决策提供科学依据，也为国家制定合理用药政策提供依据。研究方法1 抽样方法：根据系统抽样方法的原则，从省医各门诊抽取某时间段的门诊患者和处方，共抽取门诊就诊者3 0 0 名。2 制定调查表：内容包括处方指标、患者关怀指标和自定指标( 如：文化程度、支付方式和处方合理性等) 。3 调查内容和方法：根据调查日的编制调查表，对处方指标、患者关怀指标和白定指标进行调查。调查方法采用对
5、就诊者进行现场问卷调查和处方资料收集，接受调奄者对各项指标逐项进行填写，所有调查均要求被调奄医师和药师不知情的情况下进行。4 统计分析：数据分析用S P S S t O 0 统计软件，对调查指标进行描述性分析，对部分调查指标与调查对象基本情况进行因素分析。计数资料采用x2 检验计量资料采用方差分析或秩和检验，相关因素采用l o g i s t i c 回归。5 干预措施看u 策略：提出可行性的干预措施和策略，为进一步提高合理用药水平，制定药学服务决策提供科学依据，同时也为国家制定合理用药政策提供依据。结果1 被调查者样本构成：发放问卷3 7 0 份，共收回问卷3 0 0 份，有效问卷2 7 4
6、份，合格率为9 1 3 ，应答牢为8 1 1 。男女患者分别为1 2 2 倒( 4 4 5 ) 和1 5 2 例( 5 5 5 ) ；平均年龄( 5 1 3 2 2 8 ) 岁；6 0 岁以上占4 6 9 ；教育程度：小学及以下为1 8 1 ，初高中( 中专、技校) 为3 8 2 ，大专为2 9 4 ，本科及其以上为1 4 3 ；付费方式：公费医疗占4 16 ，医保，i1 3 1 自费占3 8 。7 。各门诊和各科室间患者年龄( Z = 2 5 7 4 0 ，p = O 0 0 ：Z = 8 3 6 5 9 。口=0 0 0 ) 差异有统计学意义。2 合理用药现状平均药品费用为1 3 l -
7、4 j 元，患者认为费用太高占5 1 7 ，一般为4 8 3 ，f u - 不同付费方式的药费平均水平无显著性差异( z = 7 1 3 6 ，p = 0 0 6 8 ) 。平均用药品种数为2 6 7 种，使用2 5 种药物的处方为6 9 6 ，5 种药物以上的处方为5 4 ；以通用名处方占6 1 6 ；抗生素的使用率占所有药品的3 2 1 ，多为单用，二联用药占4 4 ；针剂使用率为1 0 6 ；摹本药物使用率5 9 6 。用药刁i 合理的处方占6 9 ，主要是抗事素、激素的使用及药物联合使用不当。各门诊间付费方式( X2 = 1 5 1 1 2 ，p = 0 0 1 9 ) 差异有统计学意
8、义，各科室间性别和处方合理性差异有统计学意义( x2 = 1 0 ，2 5 6 ，p = 0 0 3 6 ，x _ = 1 6 ，5 2 6 ，p =0 0 0 2 ) 。各科室间使用针剂数、通用名使用数无统计学意义( p O 0 5 ) ，年龄、用药种数、使用抗生素种数、使用基本药物数、抗生紊费用、抗牛素费用占药费百分比、药费等差异均有统计学意义( p O 0 5 ) 外，其它指标均有统计学意义( p O 0 5 ) 。各就诊科室问年龄、用药种数、使用抗生索、使用基本药物、抗生素费用、抗生素费用占药费百分比、药费等差异均有统计学意义( p 0 0 5 ) ，而东病区、东川、惠福西门渗与心血管
9、门渗比较抗生素费用占约品总费用差异均有统计学意义( 尸 6 0 岁占4 7 1 有关，因为省医宵老年病医学研究所( 东病区l 、j 诊) 及心血管病研究所( 心血管门诊) 有关，两门诊量约占了全院的2 0 ，而老年人大多同时患有多种慢性病，故用药总数会偏高，但对发展中国家、北京、兰州军区与省医平均用药种数进行比较，它们之间的筹异没有统计学意义( z = 6 4 4 ，p = O 0 9 3 ) 。去年9 月起施行处方管理办法( 试行) 中规定，每张处方不得超过五种药品，但此次调查中使用2 5 种药物的处方为6 9 6 ，5 种药物以上的处方为5 4 ，占有+ 定比例。随着用药品种数的增多，其不
10、良反应发生率会增加，如并用药品数2 5 种，不良反应发生率为5 2 ；并用药品数为6 1 0 种，发生率为7 4 ；并用药品数为1 l 1 5 种，发生率为2 4 ( 1 5 尽可能减少用药品种数可减少不良反应的发生。1 2 2 抗生素使用率：抗生素是目前医院中应用最广泛的一类药物，其整体使用情况可以反映一个医院的合理用药水平。世界卫生组织推荐的抗生素医院使用率为3 0 ，在美英等发达困家医院的使用率只有2 2 2 5 。我国卫牛部要求抗生素的使用控制在5 0 以内，但近五年我国医院中抗生素的使用率均保持在6 7 到8 2 之间，抗生素类药物的费用占全部药费的4 0 左右“，在被调查患者中，抗
11、生素的使用率达3 2 1 ，高于世界卫生组织推荐的使用率，但较为接近；抗生素药品费用仅占总药费的1 3 8 ，但以单用为主一联用药1 2 例，占使用抗生素者的1 3 6 ( 1 2 8 8 ) ，但在1 9 例不合理用药中，抗生素不合理用药9 例，占不合理嗣药4 7 4 ，表明医生的抗生素使用水平有待迸一步提高。抗生素的使用与发达国家1 0 4 的使用率仍有较大差距，在发展中国家、北京地区、省医、兰讣l 军区间比较，有统计学意义( z = 1 1 1 4 ，) = ( 】0 1 1 ) ，发展中国家与北京地区、省医没有统计学意义( Z = 2 4 5 9 ，P= O 1 1 7 ) 、发展中国
12、家与兰州军区有统计学意义，见表4 ，2 ，( Z = 1 0 9 3 9 ，P= O 0 0 1 ) ，而北京地区、省医与兰州军区间没有统计学意义( Z = 4 6 2 4 ，P= O 0 9 9 ) ，北京地区与兰州军区间尽管没有统计学意义( 卢O 0 1 8 0 0 1 6 7 ) ，但两者明显存在差异，分别为3 8 2 和2 0 4 ；尽管兰州军区的抗尘素使用率为2 0 4 ，省医的抗生素使用率3 2 1 ，两者差异没有统计学意义，但还是有定的差距。就总体而占，使用基本合理，可见医生对抗生素的使用还是较为慎重。处方合理性在年龄、使用抗生素种数、抗生素费用、抗生素费用占药费百分比和药费等指
13、标有显著性差异( P 1 ) ，但药费与很多综合因素相关，从专业角度分析，单从药费很难判断处方的合理性，药费可能存在有部分的混杂作用；年龄的回归系数为负值，优势比O R = O 9 6 9 ，说明年龄年龄越小，越容易出现不合理崩药的情况；但药费和年龄的O R 值都较接近l ，故两者对处方合 黾性的影响较弱。而使用抗生素的处方比不使用抗生素的处方1 i 合理的概率要大，其优势比O R - 1 3 3 4 2 ，说明使用抗生素1 种以上的处方较不使用抗生素的处方出现升i 合理的可能性大得多，使用抗生素的种数与处方不合理性的关系更为密切。3 措施与策略通过对省医合理用药状况的分析，针对存在的问题，为
14、了解决群众看病难，在医院出现“三长一短”( 挂号、收费、取药时间长、医生看病时间短)的现象，以及看病贵的问题，探讨进一步采取干预措施，提出一系列管理策略，通过优化服务流程，落实管理措施，以解决存在的问题，使医院的服务更上一个台阶。3 1 存在问题：1 平均用药种数偏多；2 抗生素使用率偏高；3 基本药物使用率偏低4 药师与患者沟通不够；5 平均就诊费用较患者期望值高；等。3 2 干预措施尽管早在1 9 8 5 年内罗毕会议已提出合理用药的行动，但不合理用药仍然是一个世界性的问题。据统计，全世界有5 0 以上的药品是以1 i 合恰当的方式处方、调配和出售，同时有5 0 的患者未能J 下确地使用“
15、。W H O 基本药物行动计划( W H O D A P ) 、合理用药的国际网络( I N R U D ) 及其他组织合作进行了一系列研究工作，拟建立可行的方法和研究各种干预措施。其中标准治疗指南的制定：基本用药目录的使用；药事和治疗委员会的建立等6 ) 已证明是1 1 - 分有效的；为此，针对存在地问题，开展下一步工作。3 2 1 医务人员的继续教育和公众的健康教育和健康促进：加强对医务人员的继续教育，其中包括加强合理用药、基本药物知识政策教育、抗生紊应用技术培训，以保证医务人员的知识不断更新，保证药学服务的质量。W H O基于公众健康的需求在全球范围内提倡使用仿制药品，鼓励使用仿制药品，
16、药学人员应通过药物经济学研究和生物等效性研究，从药物经济学的角度，对公众和医务人员的宣传，推荐使用仿制药品( 其价格远低于专利药品) ，起到降低群众购药支出和政府社会保障投入的作用，有利于合理利用卫生资源。随着人们保健意识的加强，医院药房传统的药品供应模式已不再适应新的形势，开展“以病人为中心”，为病人提供优质的全程化药学服务已成为2 l 世纪医院药学发展的必然趋势“。而以合理用药为中心的用药分析、用药咨询，则是药学服务中必不可少的内容。曾有对医院医药人员合理用药的认知程度进行调查，结果显示，有近1 3 医生不能全面理解合理用药及所包含内容；有5 5 的药学人员入不能按照合理用药原则正确选择药物，虽有6 1 的人表示能够在调配处方时审查处方各项内
