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1、病人安全已成為各家醫院高度重視並努力追求的重要課題，雖然病安事件不會因而消聲匿跡，但至少在院內同仁的細心和注意下會大為減少。本人在此引用他院曾發生的病人安全真實事件，藉以提醒同仁，越是處於熟悉的環境，從事習以為常的工作，越要提高警覺，因為意外往往在您最放心時發生，即使是一個陣容堅強、默契良好的團隊，仍很難完全避免要命的疏失。所以，請您隨時睜大雙眼，專注敏銳的處理每一個細節，在疏失鑄成錯誤前及時發現，以免捅出大紕漏。以下是某家醫院放射科受檢病患身分辨識錯誤的安全事件，身為放射科特派記者的本人，經過明查暗訪，對此事作了詳細深入的嘹解。話說當日清晨有兩位男性患者送到該院急診室，甲病患被發現倒臥在公園
2、路旁，乙病患則是發生車禍。兩人都有頭部及眼部撕裂傷，紗布繃帶的包紮位置相似，更巧的是，甲、乙皆身著紅色上衣且無家屬陪同。急診醫師初步診斷後，分別替兩人安排X光攝影檢查，其中，甲病患疑有腦出血必須加作頭部電腦斷層掃描。文放射線部 放射師 莊舜為59患者手圈點滴袋上的病患資料貼紙經過聯絡，轉送人員先後將甲、乙兩人送到放射線部檢查，但因X光攝影室以及電腦斷層室的病患等候區並無明顯劃分，放射師又未執行辨識病患的程序，在陰錯陽差之下，原本應送到電腦斷層室，情況危急的甲病患，被送進了X光室先作X光攝影，隨後報到的乙病患卻被電腦斷層室人員誤認為甲病患，緊急送上檢查台作掃描，因此導致了未核對病患而執行錯誤之檢查。所幸，急診部發現影像錯誤，挽救了可能造成的錯誤連鎖效應。我特地將此事報導出來，希望藉此讓院內每一位同仁都能加強落實所有檢查的標準作業流程，用提心吊膽的態度，減少錯誤發生的機率。為防類似事件發生，同仁們面對患者時切記要三讀五對：藉由他院的寶貴經驗，我們大家得以借鏡，疏忽永遠無從預期，唯有提高警覺、加強防範才是解決的根本之道。即使真的發生了病人安全事件，也無須慌張害怕，只要細心尋查錯誤的關鍵，修正錯誤，從根本改善流程上的缺失，並在院內公布欄宣導提醒，如此一來，可使院內患者日後的檢查流程更加萬無一失，把可能衍生的錯誤連鎖效應徹底隔絕，亦屬公德一件。60
