《文放射线部放射师庄舜为》由会员分享,可在线阅读,更多相关《文放射线部放射师庄舜为(2页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、病人安全已成為各家醫院高度重視並努力追求的重要課題,雖然病安事件不會因而消聲匿跡,但至少在院內同仁的細心和注意下會大為減少。本人在此引用他院曾發生的病人安全真實事件,藉以提醒同仁,越是處於熟悉的環境,從事習以為常的工作,越要提高警覺,因為意外往往在您最放心時發生,即使是一個陣容堅強、默契良好的團隊,仍很難完全避免要命的疏失。所以,請您隨時睜大雙眼,專注敏銳的處理每一個細節,在疏失鑄成錯誤前及時發現,以免捅出大紕漏。以下是某家醫院放射科受檢病患身分辨識錯誤的安全事件,身為放射科特派記者的本人,經過明查暗訪,對此事作了詳細深入的嘹解。話說當日清晨有兩位男性患者送到該院急診室,甲病患被發現倒臥在公園
2、路旁,乙病患則是發生車禍。兩人都有頭部及眼部撕裂傷,紗布繃帶的包紮位置相似,更巧的是,甲、乙皆身著紅色上衣且無家屬陪同。急診醫師初步診斷後,分別替兩人安排X光攝影檢查,其中,甲病患疑有腦出血必須加作頭部電腦斷層掃描。文放射線部 放射師 莊舜為59患者手圈點滴袋上的病患資料貼紙經過聯絡,轉送人員先後將甲、乙兩人送到放射線部檢查,但因X光攝影室以及電腦斷層室的病患等候區並無明顯劃分,放射師又未執行辨識病患的程序,在陰錯陽差之下,原本應送到電腦斷層室,情況危急的甲病患,被送進了X光室先作X光攝影,隨後報到的乙病患卻被電腦斷層室人員誤認為甲病患,緊急送上檢查台作掃描,因此導致了未核對病患而執行錯誤之檢查。所幸,急診部發現影像錯誤,挽救了可能造成的錯誤連鎖效應。我特地將此事報導出來,希望藉此讓院內每一位同仁都能加強落實所有檢查的標準作業流程,用提心吊膽的態度,減少錯誤發生的機率。為防類似事件發生,同仁們面對患者時切記要三讀五對:藉由他院的寶貴經驗,我們大家得以借鏡,疏忽永遠無從預期,唯有提高警覺、加強防範才是解決的根本之道。即使真的發生了病人安全事件,也無須慌張害怕,只要細心尋查錯誤的關鍵,修正錯誤,從根本改善流程上的缺失,並在院內公布欄宣導提醒,如此一來,可使院內患者日後的檢查流程更加萬無一失,把可能衍生的錯誤連鎖效應徹底隔絕,亦屬公德一件。60