牙髓及根尖周病的治疗

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1、1第六节 根管充填 canal filling2l一、根管充填的目的和作用l 防止细菌再度进入已完成预备的清 洁根管；l 防止根管内的残余细菌穿过根尖孔 进入根尖周组织；l 防止根尖周组织的组织液渗入根管 内未充填严密的空隙。渗入根管的组织液 可作为根管少量残余细菌的良好培养基， 细菌由此获得营养后大量增殖，构成新的 感染源。3l二、根管充填的时机l1、无疼痛症状，无咀嚼痛。l2、无明显叩痛。l3、无渗出液、药棉干燥、髓腔内无异味。l 不要求等一切症状全部消失后再充填， 因为反复封药，由于药物刺激，往往效果 不好。l 不要求瘘管完全愈合后。4l三、根管充填材料的性能要求l1根管充填后有持续的消

2、毒作用；l2与根管壁能密合；3能促进根尖周病变的愈合；4根管充填后不收缩；5易于消毒、使用，必要时容易去除；6不使牙变色；7对机体无害。5l四、根管充填材料l目前常用的根管充填材料根据其性状可分为：固 体类、糊剂类和液体类。l1固体类根管充填材料 包括牙胶尖、银尖、钴 络合金尖和塑料尖等。l牙胶尖有压缩性，可填压较紧，有一定的组织亲 和性，X线阻射，必要时也易于去除。牙胶尖有主 牙胶尖和辅助牙胶尖之分。l银尖不收缩，易消毒，不刺激根尖周组织，X显阻 射，其缺点是充填后难以去除，目前很少使用。l塑料尖有弹性，应用方便，对根尖周组织无刺激 性，但X线不阻射。6l糊剂类充填材料 l糊剂类根管充填材料

3、种类较多，大多数由 粉和液调拌而成糊状，充填后可硬化。有 根管充填糊剂、氧化锌丁香油糊剂、碘仿 糊剂、氯仿牙胶糊剂等。l液体类充填材料 7l五、根管充填方法 l 常用的根管充填的方法包括侧压充 填法和垂直加压充填法。均为牙胶尖辅 以根管糊剂进行充 填。8l侧压充填法l隔湿去暂封物、 根测。取出暂封药 棉、棉捻，检查是 否干燥，有无异味 、渗出等。并做好 根管测量。l试主尖，选择一 合适的主尖选择主牙胶尖的方法9l导入糊剂。用扩大 针或光滑髓针或螺旋 充填器等将根充糊剂 送入根管并填满。l放入主牙胶尖。能 按根管测量长度放入 主牙胶尖，其到达根 尖止点，又能严密堵 塞根尖部。10根管充填11l放

4、副牙胶尖。放入主尖后用根管充填器或 扩大针沿一侧根管壁插入根管并向一侧加压 ，然后取除充填器，放副牙胶尖。如此反复 直到充满根管。副牙胶尖可为数根。l切除冠部牙胶尖，去净髓室内糊剂。一般 齐根管口切断牙胶尖。l垫底充填。用磷酸锌粘固粉垫底，观察1 周后如无症状，永久充填。或垫底后直接充 填。12l垂直加压充填法l此法适用于充分预备的根管，是将一合适 的牙胶尖插入根管，把热传导器置于根管 中，并使牙胶尖软化，再用冷的钝头根管 充填塞压器垂直加压，并将其压紧压实， 并尽可能压入侧、副根管，形成均匀致密 的充填体。13l操作步骤l根管预备消毒后，用糊剂涂根管壁后放 主牙胶尖，在根管口下切断牙胶尖。l

5、用热传导器加热后插入根管冠部牙胶尖 内2-3mm，使牙胶软化。用选好的根管充 填塞压器迅速向根尖方向垂直加压。l用热传导器加热后插入根管内的牙胶中3 -4mm，使根管内牙胶变软。l用根管充填塞压器迅速向根尖方向垂直 加压。14l用热传导器加热后插入根管中部使中部 牙胶软化。l用适合根管根尖1/3部的根管充填塞压器 迅速垂直加压牙胶，使根尖部充满充实。l放入一小段牙胶尖。l再加热，垂直加压。l直到充满根管，然后垫底充填。15垂直加压充填法16l3牙胶热塑注射充填法l包括高温牙胶热塑注射法和低温热塑注射法 。两个系统都包括一台电加热仪，手枪式注 射器，针头及配套牙胶。高温牙胶热塑注射 充填法温度一

6、般在150180，配有高熔 牙胶尖，该法能充填细小弯曲的不规则死角 ，根管内交通支和侧副根管，将整个根管系 统彻底封闭，但不宜控制充填材料的用量， 容易超充填。低温牙胶热塑注射法，温度一 般在70，配有专门低熔牙胶尖。该类牙胶 粘性大，不便于垂直加压，可发生欠充或超 充。17热塑牙胶注射系统18l4根管治疗术一次法l 根管消毒虽有一定作用，但经过彻底清理 、扩大成形剂冲洗根管后，大部分感染物质已 被清除；l 外伤牙、牙髓炎患牙根髓可无感染。l 根管充填材料仍有消毒作用。l 根管消毒可以省略，一次充填根管，可以 减少患者的就诊次数。l 根管治疗一次法有它本身的局限，不能完 全代替多次法。只是特殊

7、时使用。19l5根管治疗术的变异法l 多根牙有病变时，各根管内牙髓病变情 况以及根管形态可能不一样，可采用变异法 治疗。20第七节疗效及评定标准l疗效评定的内容l1患者的主观症状l（1）有无自发痛或咬合痛；l（2）有无肿胀史、化脓史：l（3）每次疼痛持续的时间、疼痛的情况、范围 和程度；l（4）疼痛的诱发因素及缓解因素；l（5）咀嚼功能是否良好；l（6）病史和治疗史。21l2客观检查l（1）牙体情况：牙冠修复是否合适、完整、 有无叩痛；l（2）牙周情况：软组织颜色及结构、肿胀、 牙周袋、窦道、松动度、有无叩痛；l（3）全身情况：包括心理和生理两个方面。22l3X线片l（1）根管充填是否严密、合

8、适；l（2）根尖牙周膜腔是否增宽，骨板是否 连续；l（3）牙槽骨的密度纹理是否正常；l（4）根尖稀疏区的大小、形态、密度和 周边情况（术前后对比）；l（5）根尖有无吸收现象：l（6）根管有无旁穿及器械折断。23l成功：无症状和体征、咬合功能正常、有完整 的咬合关系、X线片示根充严密合适、根尖周 透射区消失、牙周膜间隙正常、硬板完整；或 无症状和体证，咬合功能良好，X线片示根尖 周透射区减小，密度增加。l失败：无症状和体征、咬合有轻度不适，X线 片显示根尖周透射区变化不大；或有较明显症 状和体征、不能行使正常的咀嚼功能，X线片 显示根尖周透射区变大或原来尖周无异常者出 现了透射区。24第八节 并

9、发症及处理l（一）急性炎症l在根管治疗术过程中或充填后，少数患者 会出现局部肿胀、咬合痛、自发痛等症状。 其原因为：l1未能正确确定工作长度，器械穿出根尖孔 损伤根尖周组织；l2根管预备方法不当，将坏死物质推出根尖 孔；25l3根管内用药剂量过大或刺激性过强；l4充填时机不合适或超充；l5根管内存在细菌、毒力增强；l6暂时性和永久性修复体过高造成的早 接触。26l一旦发生急性炎症应仔细检查，确定原因后 作针对性处理。l 轻微肿痛者可暂时不处理，可适当给予 止痛药，观察13天，如有咬合高点，一定 要及时消除，没有高点也可考虑适当降低咬 合，时患牙休息，有利于愈合。l 如果3天后患牙仍持续肿胀，X

10、线片显示 有超充，可考虑去除封药和根充物，引流， 消炎后重新充填。l 如出现肿胀，脓肿形成或蜂窝织炎甚至 出现全身症状时，需进行局部切开引流，并 给予抗生素。27l（二）器械折断于根管内l根管内器械折断是造成根管阻塞的常见原 因之一，常影响根管治疗的顺利进行。其原 因为：l1器械多次使用，金属疲劳、消毒液腐蚀损 害器械；l2操作方法不当旋转角度及用力过大；l3开髓不充分，器械进路不畅；l4器械质量不佳。28l预防器械折断的方法有：l1使用前检查器械有无损害，避免反复 使用；l2不要对根管中的器械盲目用力，特别 是器械在根管中遇有阻力时；l3器械使用时不要跳号 。29l折断器械的处理方法：l1折

11、断器械尽量取出；l2折断于根中部又不能取出，可把器械推致 一边，若器械旁能为小扩大针通过，可加强消 毒，并应用塑化治疗。l3如折断于根中部已堵塞根管，根尖周又有 病变的可考虑逆行充填或拔牙。l4折断于根尖部的，可利用其作为充填物并 加强消毒，以后观察。如发生根尖周病变，可 考虑切除根尖。l5如器械折断已超出根尖孔，则需切除根尖 、行倒充填术或拔牙。 30l（三）髓腔穿孔l 易穿通部位：上前牙的唇侧牙颈部；磨 牙的髓室底；颈部缩窄的近远中侧壁。l 穿通者尽量消毒后修补。31l（四）器械落入消化道及呼吸道l 器械落入消化道或呼吸道是及少见的， 但也时及严重的，会给患者带来心理压力和 不良后果。其原

12、因为：l1操作过程中未安置橡皮障，未使用安 全链等措施；l2术者注意力不集中，手指未握紧器械 柄而滑脱或用镊子夹持器械力量不当而弹落 ，引起患者恶心。l3患者体位不当头过于后仰。32根管器械柄上的安全链33l落入消化道或呼吸道，要及时冷静处理。l 1落入消化道应立即作X线透视检查， 已明确器械所在位置，请消化内科医师会诊 ，争取通过纤维胃镜取出，否则住院观察。 观察期间多食韭菜、芹菜等富含粗纤维和润 滑的食物，嘱患者多休息，少运动，直到从 大便排除。不能排除需开腹手术。l 2落入呼吸道，患者可产生剧烈呛咳、 憋气等临床症状，应立即调平治疗椅使患者 平卧，并请耳鼻喉科和呼吸内科医师会诊， 摄X线

13、片明确位置，争取用纤维气管镜取出 ，不能取出者难免开胸手术，造成严重后果 。 34l（五）皮下气肿l在根管治疗术过程中，由于使用压缩空气吹 干根管，或使用过氧化氢液时因氧气分解溢 出根尖孔，进入面颈部皮下疏松解缔组织内 ，而发生皮下气肿。发病急，数分钟内即明 显肿胀，患区触诊有捻发音，患者不感疼痛 ，但感运动不自如。l皮下气肿一般不需特殊治疗，可给予抗生素 以防止感染，如扩展至纵隔障，应住院观察 。l（六）牙折l根管治疗术中或术后，牙折时有发生，一 般包括冠折、冠根折和根纵折。 35第三节 牙髓塑化治疗 resinifying therapyl 牙髓塑化治疗是治疗牙髓病和根尖周病的一 种有效的

14、简易的治疗方法。l 36l一、塑化治疗的原理l 将处于液态的塑化剂充分注满已拔出 大部分牙髓的根管中，塑化剂在聚合前可 渗透进入侧、副根管、牙本质小管以及根 管系统里残存的病变牙髓组织和感染物质 中。当塑化剂聚合时，则将这些病源刺激 物包埋、塑化为一体，并保持无菌状态， 成为对人体无害的物质。从而达到消除病 原体，封闭根尖孔及侧、副根管，防治根 尖周病的目的。 37l二、塑化剂的组成及特性l塑化液主要成分：l 甲醛l 间苯二酚l 氢氧化钠l性能：l1塑化作用 FR酚醛树脂塑化剂对活组织、 坏死组织及组织液均有塑化作用。聚合后呈棕 红色。塑化液的体积必须超过被塑化物质的体 积时才能聚合。 38l

15、 2渗透作用 塑化剂未聚合时，渗透性较 强。它可由主根管渗透到侧、副根管，还 可渗透到牙本质小管中，可渗透到管壁的 1/3至全层，使牙塑化治疗后呈现红色。l 3体积变化 塑化剂凝固后，在封闭的环 境中体积不变。但当暴露于空气中，则聚 合物水分蒸发，体积收缩。39l 4抑菌作用 FR酚醛树脂塑化剂在聚 合前有较强的抑菌作用。l 5生物相容性 有良好的生物相容性。6毒力学性能 FR酚醛树脂聚合后，无 毒性细胞反应。l 7刺激性 FR酚醛树脂塑化剂聚合前对 组织有一定的刺激性，聚合后对组织刺激性 不强，能为牙周组织所耐受 。40l三、适应证与禁忌证牙髓塑化治疗在临床应用时要考虑以下 方面：41l 1患牙根尖孔的状态 l患牙的根尖孔已经完全发育完成；l具有明确狭窄区，且完整未被破坏。l2患牙根管的情况 l根管过细、弯曲、存在异物的的根管。42l3患牙在牙列中的位置 l后牙。l因塑化剂有较强的渗透性，塑化治疗后的患牙 牙颈部，甚至冠部出现变色，呈红色。若为前 牙影响美观。l4患牙下一步的治疗计划 l患牙若需桩冠修复或需打根管钉充填时不宜用 塑化治疗；对死髓变色需漂白的患牙，不宜用 塑化治疗。 43l成年人根尖孔完全形成的患病恒磨牙 1