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1、现场流行病学调查的步骤 及案例分析2010年4月21日n一、突发公共卫生事件的定义n二、现场流行病学调查的步骤n三、案例分析一、突发公共卫生事件定义n指突然发生、造成或者可能造成社会公众健康 严重危害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾 病、重大食物和职业中毒以及其他严重 影响公 众健康的突发事件。突发公共卫生事件种类n n重大传染病疫情重大传染病疫情n n群体性不明原因疾病群体性不明原因疾病n n重大食物中毒重大食物中毒n n重大职业中毒重大职业中毒n n其他严重影响公众健康的事件其他严重影响公众健康的事件二、现场流行病学调查的步骤n组织准备n核实诊断n确定暴发或流行的存在n建立病例定义n核实
2、病例并计算病例数 描述性分析(三间分布) 建立并验证假设 采取控制措施 完善现场调查 报告交流反馈1.组织准备n组成现场调查组q明确调查目的和具体调查任务n相应的专业人员组成调查组q流行病学、实验室和临床医学等专业人员q必要时还应增加其它卫生专业人员和管理人员 n职责分工q负责人组织协调整个调查组在现场的调查工作q调查组成员明确各自的职责必需的装备n调查表、调查器材n现场预防控制器材n采样设备、试剂n现场联系资料和器材n电脑、照相机和个人防护用品n适合的交通工具 前往调查前需要了解n了解本次事件概况:“首例”病例或“首诊”医生已经开展调查情况(方法、结果)已撰写的调查报告,上报反馈情况采取的初
3、步措施及效果n了解调查中已或可能出现的敏感问题2.核实诊断n 目的n在于排除误诊实验室检测错误n方法访视病例查阅医疗记录核实实验室检测结果核实诊断n内容q收集病人基本情况,简单描述流行q收集病人症状、体征和实验室资料q结合临床表现、实验室检查和流行病学资料,综合分析作出判断3.确定暴发或流行的存在1.敏感的疾病监测系统q建立基线资料(baseline)q将观察到的数量与基线作比较,是否超过既往的正 常水平 2.参照国家制定的突发公共卫生事件标准进行判断 4.建立病例定义n四项要素q发生的时间q发生的地点q人间分布特征q临床表现/或实验室信息病例定义的应用原则n简单、易用、客观n分层次q疑似病例
4、、可能病例(临床诊断病例)、实验室确诊病 例n现场调查的不同阶段q 早期“宽松”敏感性高发现更多的病例控制q 中期严格、特异性高病因研究q 后期监测病例定义监测的目的病例定义n确诊病例:2009年5月1日-30日居住于*县的发烧并有皮疹的学龄儿童,血清学检验麻疹IgM阳性。n可能病例:2009年5月1日-30日居住于*县的发烧并有皮疹的学龄儿童。n疑似病例:2009年5月1日-30日居住于*县的发烧的学龄儿童。5.核实病例并计算病例数n 目标q 努力找到所有可能的病例q 排除非病例n建立病例定义n进行系统的搜索n 利用多种信息源n 列出病例清单 6.描述性分析n时间分布n空间分布n人群分布时间
5、分布n可用直方图表示,也称流行曲线。空间分布n常见于q居住地点q工作地点q活动(学校、娱乐、旅行等)地点人群分布n分析患者的特征q年龄、性别、种族、职业或其他任何有用的描 述病例特有的特征n如果发现一个特别的特征,通常会对查找危 险人群提供一个线索,甚至找出一个特异的 暴露因素q有些疾病首先侵犯一定的年龄组或种族q有时患某种疾病的人与职业明显相关n对疾病宿主、传播途径、高危人群认识越多 ,将获得更特异和准确的信息,以决定如何 防治疾病7.建立并检验假设n目的是描述并解释相关问题q综合分析临床、实验室及流行病学特征, 假设可能的暴露因素,找出致病危险因素n 对各组之间进行比较q比例对照研究(ca
6、se-control study)q队列研究(cohort study)n 考虑因果关系假 设n假设中应包括以下几项因素q危险因素来源q传播的方式和载体q引起疾病的特殊暴露因素q高危人群 n假设应该具备如下特征q合理性q被调查中的事实所支持q能够解释大多数的病例建立假设的过程中应注意n注意现场的观察n始终保持开放的思维n请教相关领域和专业的专家验证假设n病例对照研究n定群研究(队列研究)病例对照研究n定义:是指从某种拟研究的疾病出发,选定患 有某病的人群(病例组)和未患该病的人群(对 照组),分别调查其既往暴露于某个(或某些) 危险因素的情况(历史),从而探讨病例组与对 照组之间某些因素暴露的
7、差别,以判断和检验暴 露危险因素与某病是否有关联或(和)关联的强 度的一种调查研究方法优点n、需要的样本较少,适用于罕见疾病、潜伏 期很长的疾病以及慢性疾病的研究。n、在一项研究中可同时调查多个因素与一种 疾病的关系,适用于病因不明且需要探讨多种因 素影响的研究。 n、结果在较短时间内可以获得,在人力、物 力上较经济。n 、能够阐明其暴露因素与某病之间的联系 是否存在统计学意义。缺点n、易发生选择性偏倚和回忆性偏倚。n、因为相关的混杂因素不易控制,在暴露较 少时,不易进行。n、不知道总人群中的病例数和未病者人数, 因而不能计算发病率、死亡率、相对危险度。n 、暴露与疾病的时间顺序不易确定,因而
8、 对病因判断意义有限 定群研究(队列研究)n定义:调查者选择两组人群,一组为暴露人群 ,另一组为非暴露人群,然后追踪观察两组人群 中某疾病的发病率(死亡率)。优点 n、比病例对照研究能更直接、更有力地判断 病因假设和确定疾病的危险因素。n 、可以计算发病率、死亡率、相对危险度 。缺点n、比较适用于研究某暴露因素作用后短期内 出现反应的情况,而对罕见疾病、潜伏期很长的 疾病以及慢性疾病较不适用。n、需要的样本量较大,观察的时间较长,费 时、费力。、在一项研究中一般只能研究一种因素与 疾病的关系。相对危险度(RR)n是暴露组发病率(死亡率)与非暴露组发病率 (死亡率)之比。nRR=暴露组发病率(死
9、亡率) 非暴露组发病 率(死亡率) n其含义是暴露于某因素的发病危险是不暴露于 该因素的多少倍。 比值比(OR)n指病例组与对照组中暴露与非暴露比值的比。nOR= (病例组暴露数病例组非暴露数) ( 对照组暴露数对照组非暴露数)即OR=ad/bcn注:RR或OR值可信区间的宽度反映了该值的精 确度,可信区间较宽表明该值精度较差,区间较 窄,提示精度较高,若可信区间包含1.0,则说明 暴露因素与发病无明显关联。 评价因果关系的标准n关联的强度:RR和ORn关联的时间顺序:暴露在前,发病在后n关联的可重复性:与其他研究的一致性n关联的合理性:生物学上言之有理n因子去除后发病率下降n因子与疾病的分布
10、相一致n剂量-反应关系n关联的特异性8.采取控制措施n现场调查过程中调查和控制处理应同时进行q现场调查开始不仅要收集和分析资料,寻求科学的调查 结果,而且应当采取必要的公共卫生控制措施q尤其在现场调查初期可以根据经验或常规知识先提出简 单的控制和预防措施n原因q只顾调查寻找致病原因而不采取控制措施,会引起社会 公众的误解甚至引起法律诉讼q现场调查中采取措施并观察其效果,也是认识疾病传染 源、传播机制的重要内容8.实施控制措施n 去除暴露源n 减少与暴露因素的接触n 防止进一步暴露n 保护危险人群终止暴发或流行终止暴发或流行9.完善现场调查n补充调查q进一步研究方案q提高病例鉴别的敏感性和特异性
11、q提高分子、分母的质量q复访10.书面报告n书面报告q记录调查情况、结果及建议n种类q初步报告、进程报告和总结报告书面报告n初步报告q包括进行调查所用的方法,初步流行病学调查和实验室 结果、初步的病因假设以及下一步工作建议等n进程报告q及时向上级汇报疫情发展的趋势、疫情调查处理的进展 、调查处理中存在的问题等n总结报告(结案报告)q描述暴发或流行的总体情况,引起暴发或流行的主要原 因,采取的控制措施及效果评价、应吸取的经验教训和 对今后工作的建议四、案例分析n案例1:龙岩市*乡*中小学麻疹爆发疫情事件基本情况n2006年2月中下旬, 龙岩市*县*乡中心小学 和中学发生麻疹爆发疫情,该县疾控中心
12、于24日 上午组织专业技术人员前往该乡开展现场调查处 理,共搜索到9例疑似病例,采集血清标本送龙 岩市疾控中心检测,经检测9例病例麻疹IgM抗体 均阳性。调查步骤调查了解当地基本情况n经了解该乡距该县城区82公里,全乡人口8162 人,辖11个行政村,是该县最偏僻的乡镇之一, 经济落后,交通不便。n该乡中学和中心小学两校共有学生801名(其 中住宿生618人),教师58人。中学有3个年级 12个班,中心小学有6个年级10个班,两校相邻 ,共用食堂,教室通风条件良好,住宿条件拥挤 ,学生宿舍通风和卫生状况一般。查看首例病例n首例患者陈某某 ,男,15岁,初二(3)班住校学生 ,住203房,2月1
13、4日开始发热(39.4),有咳嗽、轻 微卡他症状和明显眼结膜炎症状,2月16日开始出疹, 头面部、全身出现斑丘疹,2月16日离校回家休息,未 到医疗机构诊治,症状改善后于2月26日返校上课。患 者近期无外出史和可疑病例接触史,但有亲戚在春节期 间从三明大田县上京镇来(大田县奇韬镇文经村2月以 来有麻疹疫情),两乡镇接壤。现症状已消失,仅见面 部、躯干、四肢仍有色素沉着,血清标本送龙岩市疾控 中心检测后于3月1日确诊为麻疹。 建立病例定义n2006年2月份以来*县*乡出现发热(38以上),咳 嗽或上呼吸道卡他症状或结合膜炎,或起病早期(一般 于病程第23日)在口腔颊粘膜见到麻疹科氏斑,皮肤 红色
14、斑丘疹由耳后开始向全身扩展,持续3天以上呈典 型经过的病例,或有与确诊麻疹病人有接触史,确定为 麻疹病例。n病例分类:临床诊断病例:具备上述症状与体征的 病例;实验室诊断病例:具备上述症状与体征的病例 ,同时血清中查到麻疹lgM抗体或恢复期病人血清中麻 疹IgG抗体滴度比急性期有4倍或4倍以上升高,或急性 期抗体阴性而恢复期抗体阳转。 开展病例主动搜索n设计调查表,在全乡范围挨家挨户开展主动搜 索。经搜索共确定麻疹临床诊断病例68例,实验 室诊断病例11例,合计79例。全乡罹患率为 9.68。其中赤坂场村发病31例,罹患率为 45.12,占总发病数39.24%。 调查当地免疫规划情况n该乡计划
15、免疫工作在该县属中下水平,2003年 计划免疫年终考核倒数第2名。该乡1998年以前 由乡村医生入户接种,1999年起实行集中式接种 。该乡预防接种工作的薄弱点为赤坂场村、西坑 村。两村为该乡最偏僻的行政村,交通不便,经 济落后。赤坂场村长期以来无村医,群众防疫意 识淡薄,1999年实行乡集中式接种前预防接种基 本不落实。n对79例患者开展回忆调查,免疫史不详14人, 其余均回忆无免疫,调查卡痕仅有5人可见卡痕 ,可以认为患者免疫接种不落实。 病例描述性分析n时间分布n空间分布n人间分布防控措施 疫情报告n家庭聚集分布:本次暴发有4户家庭出现病例聚 集现象。从发病时间分析均为同源暴露。病例均
16、为赤坂场村。提示:聚集现象均为同源性,并非 家庭二代病例 。流行因素分析n该乡中小学校舍在一处,居住拥挤,48平方 米的宿舍居住40人,通风条件较差,给麻疹等呼 吸道传染病传播创造良好条件。n赤坂场等村人群免疫空白是导致本次麻疹暴 发主要原因。79例患者免疫史回忆调查,14人不 详,其余均回忆无免疫;调查卡痕仅有5人可见 。n9岁以下儿童未见发病与当地从1999年起推 行乡镇卫生院集中接种后免疫规划工作比较落实 有关。 感染时间、地点和感染途径:首例患者感染时 间可能为1月272月10日,感染地点为住家,可 能接触来自三明大田县拜年的亲戚而感染。首例 患者在该乡中小学寄宿学习期间首先传染给密切 接触同学,以至9例同学感染发病(二代病例) ,再由9例发病的同学一同感染更多的同学(三 代病例),故流行病学曲线呈现双峰型。预防控制措施n开展麻疹疫苗强化免疫:2月2728日(2月 2526日周末学生放假)完成了该校学