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1、正常心脏频发室早的治疗中山大学附属第一医院 董 吁 钢室性早搏（Premature ventricular complex，PVC） n一种最常见的心律失常，可发生于正常人及各种心脏病患 者。n健康人群中，至少发作一次PVC的比例12-Lead ECG 0.78%-6%24-Hour Holter 39%-80%Exercise Stress 27%-44%PVC在不同人群中的流行n老年人多于青年人n男性多于女性n黑人多于白人n运动员多于一般人n高血压患者多于正常人偶发低危室早一般不关注频发才引起注意 频发室早的定义n12-Lead ECG 2-10 PVCn24-Hour Holter 1,
2、000 PVCnExercise Stress 所有心搏的10% 器质性心脏病频发室早关注较多 而对健康人群的重视程度相对小健康人群中频发室早的流行程度n12-Lead ECG 0.2%-3%n24-Hour Holter 2%-17%nExercise Stress 2.3%-7.6%临床及预后意义n 正常心脏的频发室早曾被认为是“良性的”Long-term follow-up of asymptomatic healthy subjects with frequent and complex ventricular ectopy Kennedy HL, Whitlock JA, Sprag
3、ue MK, Kennedy LJ, Buckingham TA, Goldberg RJ.N Engl J Med. 1985 Jan 24;312(4):193-7.n73例无器质性心脏病的无症状频发室早患者（平均566 PVC/hour， 平均年龄46岁），随访平均6.5年。n结果显示频发室早患者在心血管事件发生率及心血管死亡率上与正 常对照相比无明显差异。Long-term follow-up of right ventricular monomorphic extrasystoles Gaita F, Giustetto C, Di Donna P, Richiardi E, Lib
4、ero L, Brusin MC, Molinari G, Trevi G.J Am Coll Cardiol. 2001 Aug;38(2):364-70.n61例右室流出道频发室早的患者，随访15年。n结果显示所有患者均无发生猝死及致心律失常型 右室心肌病。Long-term clinical significance of frequent and complex ventricular tachyarrhythmias in trained athletesBiffi A, Pelliccia A, Verdile L, Fernando F, Spataro A, Caselli S
5、, Santini M,Maron BJ.J Am Coll Cardiol. 2002 Aug 7;40(3):446-52.n355例频发室早的运动员，随访8.4年n结果显示只有一例发生心血管事件，其余均未发生心血管 事件（包括猝死）。但也有研究发现，正常心脏的频发室早并非完全是“良性”的在两分钟的静息心电图或一小时的心电监护 上发现频发室早的患者在随访的4-7.5年中全因死亡率、心血管死亡 率及猝死发生率均增高。Abdalla SH et al. Am J Cardio 1987;60:1036-43 Blklnna M et al. An Intem Med 1992;117:990-
6、6运动中或运动后出现频发室早者Jouven et al.NEJM 2000;Frolkis et al.NEJM 2003;Partington et al. AHJ 2003;Mora et al.JAMA 2003;Morshedl-Melbdol Circ 2004;Dewey et al.Arch Intem Med 2008;Eckart et al.An Intem Med 2008预后更差Long-term outcome in asymptomatic men with exercise-induced premature ventricular depolarizations
7、 Jouven X, Zureik M, Desnos M, Courbon D, Ducimetire P.N Engl J Med. 2000 Sep 21;343(12):826-33n138名受试者，因运动诱发的平均室早个数占所有心搏的10%， 随访23年n结果显示心血管死亡风险增高2.5倍Frequent ventricular ectopy after exercise asa predictor of death Frolkis JP, Pothier CE, Blackstone EH, Lauer MS. N Engl J Med. 2003 Feb 27;348(9):78
8、1-90. n589例在运动后发生频发室早者（7PVC/min）,随访 5.3年n结果发现死亡率增加50%左室射血分数正常的频发室早患者同样存在轻微的血流动力学异常，如：左室舒张末期容积增加、舒张功能障碍、BNP水平升高等等。Objective evidence of occult myocardial dysfunction in patients with frequent ventricular ectopy without clinically apparent heart disease Kennedy HL, Pescarmona JE, Bouchard RJ, Goldberg
9、 RJ, Caralis DG.Am Heart J. 1982 Jul;104(1):57-65n18例无器质性心脏病的无症状性频发室早患者n检查发现有轻微的心脏功能异常：左室容积增大、左室舒 张末负荷增加等Prognostic significance of frequent premature ventricular contractions originating from the ventricular outflow tract in patients with normal left ventricular functionNiwano S, Wakisaka Y, Niwano
10、 H, Fukaya H, Kurokawa S, Kiryu M, Hatakeyama Y, Izumi T.Heart. 2009 Aug;95(15):1230-7. n239名无器质性心脏病的起源于右室流出道的室早患者n所有患者随访至少4年，甚至更长Typical configuration of outflow tract premature ventricular contraction (PVCs) in the 12-lead ECGNiwano S et al. Heart 2009;95:1230-1237Change in the left ventricular ej
11、ection fraction (LVEF) and left ventricular diastolic dimension (LVDd) over the time course in the groups with a different premature ventricular contraction (PVC) prevalenceNiwano S et al. Heart 2009;95:1230-1237Time course of changes in left ventricular ejection fraction (LVEF) and left ventricular
12、 diastolic dimension (LVDd) in 13 patients with the development of left ventricular dysfunctionNiwano S et al. Heart 2009;95:1230-1237频发室早，尤其是起源于右室流出道者还可诱发恶 性室性心律失常，如室颤及多形性室速。Noda T et al J Am Coll Cardiol. 2005; 46(7):1288-94 治 疗n无器质性心脏病的不但偶发室早常见，频发室早是非常常 见的，且通常是“良性”的，在确定无基础心脏病且无临床症状的情况下，可不予特殊治疗，但要
13、注意随访有无危险 因素和UCG（心脏结构和心功能）等n需关注一些无症状的高危室早：如偶联间期极短的室早； 心电图显示Brugard综合症治 疗n无论室早有无症状均需注意有无危险因素和心血管疾病家 族史，如：高血压家族史：有可能高血压前期已有心肌病变冠心病家族史心肌病家族史猝死家族史治 疗n需注意诱因：如严重失眠和高咖啡因摄入等应及时纠正例：患者男性，54岁，一年来感心悸不适，且症状逐渐加重，近一个月出现（进食）梗阻感，在当地医院检查除心电图示室性早搏外均正常，经抗心律失常治疗（心律平，安碘酮）无好转来我院就诊。追问病史除上述症状外还有睡眠差，近2个月每天睡眠时间不足3小时。给予阿普唑伦和黛力新
14、等药1周后症状明显缓解，2周后早搏消失。治 疗n药物治疗：QT正常者：受体阻滞剂，普罗帕酮， 胺碘酮，索他洛尔QT延长者纠正病因，补钾、补镁先天性： -阻滞剂治 疗n 临床上相当部分正常心脏出现的频发室早可能与交感神 经或心血管疾病前期有关，故阻滞剂是经常考虑使用的药物，但疗效并不理想n其它抗心律失常药物本身的致心律失常作用及其他副反应 ，目前无证据支持在仅仅为了控制PVC发作而长期使用治 疗n极度频发的室早，尤其是起源于右室流出道者，可导致左室增大及 左室功能障碍n在正常人中频发室早少数会激发恶性室性心律失常（VF或多形性 VT），n部分病人虽频发室早是良性的，抗心律失常药物虽能控制，但由于
15、长期用药有可能产生副作用n部分病人虽频发室早是良性的但症状明显上述患者接受射频消融治疗已证明是安全且有效的治疗方法，应予考虑。治 疗n经导管的射频消融治疗对于极度频发的室性早搏（10,000/24hours）尤其是起源于右室流出道者并伴有左室功能障碍（左室舒张末期容积与压力、左室射血分数）RF ablation左室功能恢复Chugh et al JCE 2000; Siraishl et al Circ 2002; Redfearn et al Europace 2003; Sekiguchl et al JCE 2005; Takemoto et al Circ 2005; Shanmuga
16、m et al EHJ 2006; Herczku et al Europace 2007; Bogun et al HR 2007; Efremidis et al Europace 2008EFs before and after catheter ablation of frequent PVCs in patients with a successful outcome Bogun et al Heart Rhythm 2007;4:863-7.Mapping and Ablation of Idiopathic Ventricular FibrillationHaissaguerre M et al Circulation 2002;
