肾脏疾病中激素的合理应用

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1、肾脏疾病中激素的合理应用肾脏疾病中激素的合理应用 【培训目标】 w1. 了解糖皮质激素的作用和种类。w2. 了解糖皮质激素的不良反应。w3. 掌握糖皮质激素在常见肾病中的应用。 糖皮质激素的作用w 糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量 不同而异。生理情况下所分泌的糖皮质激素 主要影响物质代谢过程，超生理剂量的糖皮 质激素尚有抗炎、抗毒、抗休克、免疫抑制 等药理作用。 糖皮质激素的种类和临床选择糖皮质激素的种类繁多，可根据半衰期 不同分成短效、中效和长效三种。w 短效：生物半衰期6 12h，如可的松、 氢化可的松；w 中效：生物半衰期12 36h，如泼尼松 、泼尼松龙、甲泼尼龙；w 长效：生物半衰

2、期48 72h，如地塞米 松、倍他米松。 长期大量应用时的不良反应w1. 类肾上腺皮质功能亢进综合征 w2. 诱发或加重感染 w3. 消化系统并发症：诱发或加剧溃疡，甚至 造成消化道出血或穿孔 w4. 诱发心血管系统并发症：如高血压和动脉 粥样硬化 w5. 骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓、影 响生长发育、自发性骨折、孕妇可致畸胎等 w6. 兴奋中枢：可诱发精神病或癫痫糖皮质激素在常见肾脏疾病中的应用 w 一般建议在肾活检明确病理诊断的基础 上结合病因和临床特点决定是否应用糖皮质 激素，选择合适的种类、剂量、使用方法和 时间。需密切评估疗效、不良反应，根据病 情及时调整治疗方案。 肾小球疾病原

3、发性肾小球疾病 （1）微小病变性肾病(MCD)w MCD又称为脂性肾病，糖皮质激素对微小病变性肾病治 疗效果较好。但随着患者年龄增加，糖皮质激素的疗效有下 降趋势。w 对儿童MCD-NS，推荐泼尼松（龙）口服60mg/d(不 超过80 mg/d)或甲泼尼龙48 mg/d，治疗4 6周后（90% 的患者尿蛋白可以转阴），剂量调整为隔日泼尼松（龙） 40mg/，或甲泼尼龙32 mg/，标准疗程是8周，但停药 后易复发，可适当延长维持治疗用药时间。隔日疗法治疗4 周后，每月减少隔日治疗剂量的25%，总疗程6个月以上， 可降低复发率。肾小球疾病原发性肾小球疾病 （1）微小病变性肾病(MCD)w 成人近

4、25%的肾病综合征（NS）患者为MCD，糖皮质 激素疗效较儿童略差，常需要更长时间的糖皮质激素治疗。 治疗起始剂量以泼尼松（龙）1mg/kg/d（最大剂量不超过 80mg/d）或甲泼尼龙0.8mg/kg/d。多数患者于足量激素治疗 8周获得缓解，如足量激素治疗8周未获得完全缓解时，排除 可逆因素和合并症后，可适当延长足量激素治疗至12 16 周，但需注意防治副作用。完全缓解2周后开始减量，每2周 减去原剂量的5 10。并以每日或隔日5 10mg或甲泼 尼龙4 8mg，维持相当长时间后再停药，根据病情选择疗 程，一般总疗程不短于4-6个月。肾小球疾病原发性肾小球疾病（2）局灶性节段性肾小球硬化（

5、FSG）w 对于表现为FSG-NS患者，糖皮质激素治疗方案可参照 微小病变性肾病，但维持治疗时间需酌情延长。单纯激素治 疗疗效常有限，且起效较慢，部分和完全缓解率不高，成人 中位完全缓解时间为3-4个月。对于激素依赖或反复复发的患者，需加用免疫抑制剂治疗。 肾小球疾病原发性肾小球疾病（3）膜性肾病（MN）w MN多发生于成年人。单用激素治疗常常无效或疗效不 好，应联合使用免疫抑制剂。一般主张表现为严重肾病综合 征、肾功能减退时使用糖皮质激素。糖皮质激素剂量为泼尼 松（龙）0.5 1mg/kg/d或甲泼尼龙0.4 0.8mg/kg/d，如治 疗获得完全或部分缓解，则激素酌情减量并维持，总疗程至

6、少6 12月。 肾小球疾病原发性肾小球疾病（4）膜增生性肾小球肾炎 （MPGN）w 膜增生性肾小球肾炎，又常称为系膜毛细血管性肾小球 肾炎，糖皮质激素和免疫抑制剂治疗原发性膜增生性肾小球 肾炎的疗效不肯定，目前也无较为统一的治疗方案。糖皮质 激素治疗可能对改善I型 MPGN患者的肾功能有效，尤其对儿童。 肾小球疾病原发性肾小球疾病（5）IgA肾病w 原发性IgA肾病的临床和病理表现多样，应根据肾脏病 理检查和临床情况选择适当治疗方法，强调糖皮质激素联合 其它药物（免疫及非免疫药物）的综合治疗。 w 24h尿蛋白定量小于1.0g的患者，尚无足够证据表明糖 皮质激素治疗有效。 w 24 h尿蛋白定

7、量介于1.0g 3.5 g，如肾功能正常时，可 应用糖皮质激素；如肾功能减退，肾活检病理为活动性的、 增殖性病变为主，可以考虑糖皮质激素治疗或联合应用免疫 抑制剂。糖皮质激素用法为：泼尼松(龙) 0.5 1.0mg/kg/d 或甲泼尼龙0.4 0.8mg/kg/d，持续给药6 8周后逐渐减量 ，减至每日或隔日5 10mg时维持。总疗程为6个月或根据 患者情况适当延长。肾小球疾病原发性肾小球疾病（5）IgA肾病w 尿蛋白定量3.5g/24h，临床表现为肾病综合征、病理 表现轻微者，治疗同MCD。若病理提示严重的肾小球硬化及 间质纤维化，则糖皮质激素疗效常较差，如用药后尿蛋白无 明显减少，则根据病

8、情及时减量并停药。 w 临床表现为急进性肾炎，肾脏病理提示为IgA肾病-新月 体肾炎类型的，治疗同急进性肾炎，需用甲泼尼龙冲击治疗 。甲泼尼龙0.5 1g/d冲击3天，根据病情可重复l 2个疗程 ，然后予泼尼松（龙）0.6 1.0mg/kg或甲泼尼龙0.5 0.8mg/kg口服治疗，疗程同上。 w 临床表现为单纯性镜下血尿，不建议激素治疗。 w 肾功能检查明显减退，病理表现为重度慢性硬化性病变 ，不建议激素治疗。肾小球疾病原发性肾小球疾病（6）急进性肾小球肾炎（RPGN）w 又称新月体性肾小球肾炎（CrGN），必须根据肾活检 分型治疗。根据免疫病理分为三型，各型有不同的病因。 w I型：抗肾小

9、球基膜抗体（GBM）型。足量糖皮质激素 （泼尼松（龙）每日1mg/kg或甲泼尼龙每日0.8mg/kg）， 或先给予甲泼尼龙1.0g/d(或每日30mg/kg)3天，可根据病情 重复使用甲泼尼龙冲击，然后给予足量糖皮质激素治疗，联 合其它免疫抑制剂。根据病情决定维持治疗时间。同时可进 行血浆置换或免疫吸附治疗。 w II型：免疫复合物型。可见于IgA肾病、链球菌感染后肾 炎，狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等。建议糖皮质激素联 合免疫抑制剂治疗，具体用法参见I型新月体肾炎。 w III型：少免疫复合型。具体情况参照系统性血管炎。 肾小球疾病原发性肾小球疾病 （7） 其它w 急性链球菌感染后肾炎(除病

10、理表现为II型新月体肾炎外) 一般不用激素治疗。肾小球疾病继发性肾小球疾病 （1）狼疮性肾炎(LN)w 提倡个体化的治疗方案。以肾脏病理活检为主要的治疗 依据。需要定期评价治疗效果，单一激素口服治疗可能效果 不佳，必要时应糖皮质激素冲击治疗或加用其他免疫抑制剂 。 w I型、II型：对于尿液检查正常或改变极轻微者，不需针 对狼疮性肾炎给予特殊治疗。若有肾外症状可据其严重程度 决定糖皮质激素应用剂量及是否需联合应用其它免疫抑制剂 。 w III型和IV型：糖皮质激素为基本治疗药物，可根据病情 联合使用其它免疫抑制剂。治疗分为诱导治疗和维持治疗。 前者主要处理狼疮活动引起的严重情况，应用较大剂量的

11、糖 皮质激素和免疫抑制剂；后者为一种长期治疗，主要是维持 缓解、预防复发、保护肾功能，小剂量糖皮质激素联合免疫 抑制剂，需避免治疗的不良反应。肾小球疾病继发性肾小球疾病 （1）狼疮性肾炎(LN)w 轻至中度III型LN：病理表现为轻至中度的局灶节段性系膜增生，累 及的肾小球少，没有明显的袢坏死、新月体形成等活动性病变。可给予 泼尼松（龙）1mg/kg/d或甲泼尼龙每日0.8mg/kg/d口服，共4 8周。如 反应良好，可于6个月内缓慢减量至每日或隔日泼尼松（龙）5 10mg 或甲泼尼龙4-8mg维持。如对糖皮质激素抵抗，可加用免疫抑制剂。 w 重度III型LN：有严重的节段性病变，有袢坏死及新

12、月体形成，治疗 同IV型LN。 w IV型LN：可给予泼尼松（龙）1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d ,需 要联合使用免疫抑制剂。有以下情况者适合甲泼尼龙静脉冲击治疗。（a）临床表现为快速进展性肾炎综合征；（b）肾活检显示肾小球有大量细胞浸润及免疫复合物沉 积、伴细胞性新月体、袢坏死；肾小球疾病继发性肾小球疾病 （1）狼疮性肾炎(LN)（c）严重血细胞减少（系统性红斑狼疮所致）、心肌炎、 心包炎、狼疮性肺炎、肺出血（需排除感染）、狼疮性脑病 、狼疮危象及严重皮损。具体用法为甲泼尼龙0.5 1.0g/d 静脉滴注，连续3天为一疗程，必要时重复。冲击治疗后予 泼尼松（龙）0.5 1mg

13、/kg/d或甲泼尼龙0.4 0.8mg/kg/d。 4 8周后逐渐减量至每日或隔日泼尼松（龙）5 10mg或 甲泼尼龙4 8mg维持。 w V型LN：单纯V型LN给予每日泼尼松（龙）1mg/kg或甲 泼尼龙0.8mg/kg，共8周。有反应者3 4月内缓慢减量至每 日或隔日泼尼松（龙）5 10mg或甲泼尼龙4 8mg。疗效 不佳时应加用免疫抑制剂。此型一般不主张大剂量甲泼尼龙 冲击治疗。 w VI型LN：肾小球硬化型。一般不使用激素治疗。如有 LN以外的SLE活动可用糖皮质激素或联合免疫抑制剂治疗。 肾小球疾病继发性肾小球疾病（2） 系统性血管炎w 绝大多数成人少免疫复合物性系统性小血管炎与AN

14、CA 相关，累及肾脏，表现为III型即少免疫复合物新月体肾炎。w 足量糖皮质激素（如泼尼松（龙）每日1mg/kg，或甲泼 尼龙每日0.8mg/kg）治疗4 8周后逐渐减量，一般于6个月 后减量至每日或隔日泼尼松（龙）5 15mg或甲泼尼龙4 12mg维持治疗，同时合用免疫抑制剂，总疗程一般不少于 12个月，必要时可延长维持治疗时间。对重症患者可应用甲 泼尼龙冲击(500mg/d，连续应用3 5天)治疗，并给予血浆 置换或免疫吸附治疗。 肾小管-间质疾病急性间质性肾炎（AIN）（1）特发性急性间质性肾炎w 可给予泼尼松(龙)1mg/kg/d或甲泼尼龙 0.8mg/kg/d，2 4周病情好转后逐渐

15、减量和 维持治疗，部分患者治疗4 6周可以停药， 一些继发于系统性疾病者需根据病情决定维 持治疗时间。如单纯激素治疗反应不佳，可 考虑联合免疫抑制剂治疗。 肾小管-间质疾病急性间质性肾炎（AIN）（2）药物过敏性急性间质性肾炎w 首先应停用可疑药物，对于出现明显肾功能损伤者，伴 肾间质炎症细胞明显浸润时，可给予泼尼松(龙)0.5 1mg/kg/d或甲泼尼龙0.4 0.8mg/kg/d治疗，2 4周病情好 转后逐渐减量，一般总疗程1 4个月。明显肾衰竭时可考虑 激素冲击治疗。如单纯激素治疗反应不佳，可考虑联合免疫 抑制剂治疗。 肾小管-间质疾病慢性间质性肾炎（AIN）w 根据不同病因、病情给予相应治疗，少数情况如干燥综合征、结节病、药物所致者，可考虑激素治疗。