《辨证论治和临床应诊能力》由会员分享，可在线阅读，更多相关《辨证论治和临床应诊能力（38页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、辨证论治和临床应诊能力三明中西医结合医院 内科教研室 苏文理1一、医生的概念和能力b从事疾病预防和治疗的专业人员的统称。b各时代医生的社会地位均不高 b特鲁多医生的墓志铭 ：To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.b张湛曰：世有愚者，读方三年，便谓天下无病 可治；及治病三年，乃知天下无方可用。故学者必须博极医源精勤不倦，不得道听途说 2医生的行为能力之医德b道德的定义是：道德是一系列社会规范 的总和。 b什么是道德：道是宇宙人生的本体；德 则是契合本体的在社会生活当中的规范 的显现，是道的应用； b道与德有密切的关联，有道方
2、有德，大 道有大德，小道有小德，无道就缺德。 b我们多少年来迷失掉了这个道，一切都 在物质与经济关系层面去考虑。 3道是什么？ b形而上者谓之道，形而下者谓之器 b道德的立论有两个特点：第一是普遍性 （普遍立法的原则），第二是道德自律 。 b道德的依据，从社会、物质、经济关系中是难以找到的。 b康德的假说。4中国传统哲学对道德的理解b儒家文化的道德核心，就是一个字“仁”。 b尚书记载：人心惟危，道心惟微， 惟精惟一，允执厥中。b孔子对曾子说：吾道一以贯之。曾子曰“ 唯” ，“夫子之道，忠恕而已矣 ”b孔子阐释人格教化四要素：“志于道，据 于德，依于仁，游于艺。” 5b圣人告诉我们，一个美 好的
3、人生是审美化的人 生，不是忙忙碌碌的。6b凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发 大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄 来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍蚩，怨 亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想 。亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。见 彼苦恼，若己有之，深心凄怆。勿避险、昼夜 寒暑、饥渴疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心。如此可为苍生大医，反此则是含灵巨贼。 医生的道德要求7医圣的教诲b观今之医，不念思求经旨，以演其所知 ，各承家技，始终顺旧。省疾问病，务 在口给，相对斯须，便处汤药；按寸不 及尺，握手不及足，人迎、趺阳，三部 不参，动数发息，不满五十，短期未知 决诊，九侯曾无仿
4、佛；明堂阙庭，尽不 见察，所谓窥管而已。 8医师的能力b上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身 长全 ；b不为良将，即为良医b每个人对学习中医的理解各不相同 中医能交给人们养生 的方法，教给人们 预防和治疗疾病 9二、阴阳-中医之根本b1.道生一，一生二，二生三，三生万物， 万物负阴而抱阳，冲气以为和b2.什么是阴阳b3.明于阴阳，如惑之解，如醉之醒”（ 灵枢病传），“设能明彻阴阳，则医理 虽玄，思过半矣” 10二、阴阳的属性特征从事物运动变化看阳 阴活动的 沉静的功能的 物质的 亢奋的 抑郁的 阴阳学说是对自然界相互关联的某些事物和现象对立双方的概括。b从事物属性看阳 阴 天 火 男 地
5、水 女11三、阴阳的变化规律b1相互对立 是指阴阳双方是对立和矛盾的。 如上与下、天与地、动与静、男与女等b2相互依存 是指阴阳双方是以对方的存在而 存在。如没有上也就无所谓下；没有男的也就 无所谓女。b3相互消长 是指阴阳双方始终处于动态的平 衡之中，如阴消阳长，阳消阴长只是量的变化b 4相互转化 是指阴阳双方在一定条件下可向 各自对立面转化。如阴盛则阳病，阳盛则阴病 是质的变化。12阴阳互根阴阳对立阴阳转化阴阳消长阴阳变化规律13对立制约 互根互用消长平衡 相互转化14阴阳学说在中医学运用举例b1.说明人体结构（头、背）b2.解释人体生理活动b3.说明人体的病理变化b4.指导养生：春夏养阳
6、，秋冬养阴；b5.指导疾病诊断：善诊者，察色按脉，先别阴阳；b6.指导疾病的治疗b7.归纳药物的属性15三、五行-中医之支柱b五行：一曰水，二曰火，三曰木，四曰 金，五曰土；水曰润下，火曰炎上，木曰 曲直，金曰从革，土爰稼穑；润下作咸， 炎上作苦，曲直作酸，从革作辛，稼穑作 甘。 16一、五行的基本概念“五” 是指 木、火、土、金、水五种基本物 质；“ 行”，有两层涵义：一是指行列、 次序；二是指运动变化。因此，可将“五 行”定义为：木、火、土、金、水五种物 质及与之相关的不同事物之间的联系和 变化。就性质而言，五行学说也是古贤 用以解释世界和探求自然规律的一种自 然观和方法论。17木火土金水
7、心脾肺肾肝相乘相侮木火刑金木旺乘土18四、把握整体，高瞻远瞩b 1人是一个有机整体：三大方面：b就形体结构而言：任何局部都是整体的一个组成部 分，与整体在形成结构上有着密切关联。b就基本物质而言：组成各脏腑器官并维持其机能活 动的物质是同一的，即精、气、血、津、液，这些物 质共同完成机体的机能活动。b就机能活动而言：各种不同机能活动之间密切的联 系性。它们互根互用，协调制约，相互影响。古人强 调：“形与神俱、形神合一”。19b 2人与自然界的统一性：b “天食人以五气，地食人以五味”。b “人与天地相参，与日月相应”。b 自然界是人类生命的源泉b 春生、夏长、秋收、冬藏。 20b生理性适应：如
8、灵枢五癃津液篇:“天暑衣厚则腠理开，故汗出；天寒则腠理闭，气温不行，水下溜于膀胱，则为溺与气”。b 病理性特征：春病多温、夏病多暑等。21五、辨证论治b 辨证论治是中医学的特点之一b 包括辨证和论治两大方面 22辨证-即采用望、闻、问、切等诊法收 集病史、症状和体征，在中医理论指导 下，通过分析综合，去粗取精，去伪存 真，辨清疾病的原因、性质、部位、发 展阶段及邪正之间的关系等，最后概括 、判断为某种性质的证。辨证的过程就是对病人作出正确、全 面判断的过程。什么是辨证23什么是论治b论治-即是根据辨证的结果， 选择和确定相应治疗原则和治疗 方法的过程，也就是研究和实施 治疗的过程。24b 辨证
9、是确定治则治法的前提和依据。b 论治是在辨证的基础上，确定治疗原 则、选择治疗的手段和方法。b治疗的效果又是检验辨证正确与否的依 据。辨证论治的关系25六、中西医结合思路b中医、西医放在一块是杂合还是新 生物b1+1=？b医学衷中参西、西医为主中医补充b中西医结合理论互补相成26举脑梗塞为例（整体观念）b整体观念是指人与自然界的统一以及人 本身就是一个有机整体两方面。包括脑 梗死在内的任何疾病的任何处理都应在 整体观念前提下进行，否则会事倍功半 ，顾此失彼，甚至引起不良后果。b下丘脑垂体肾上腺皮质轴神经内分泌 功能紊乱与病情相关。27整体观念的应用优势b临床上我们注意到，有些脑梗死的处理 中往
10、往对脑部的情况比较重视，而容易 忽视对整体情况的观察。以下这些例子 经常遇到：只注意用药，而忽视了室内 的环境，如噪音、光线、温度、湿度的 影响；一味地使用甘露醇而忽视了液体 出入量的平衡；28b高血钠已经发生却仍然继续大量使用盐 水及青霉素钠盐；高热不退只使用抗生 素却忽视了患者已经1周未排便的事实， 或脑性高热、吸收热等，既没有分析发 热的原因，又不实施有效的物理降温， 加重了脑损害及全身各个组织器官的进 一步损害。这些不应发生的现象临床 上却经常发生，值得我们重视、强调。29辨证论治b同样的脑梗死，个体的差异很大。每个患者的病 因不同，病史不同，危险因素不同，并发症如感 染、心律失常、高
11、血糖、高纤维蛋白原、高血压 、电解质紊乱等亦各异，应针对不同的情况分别 施于不同的处理。b急性脑梗塞的诊治，首先要区分临床亚型，目的 是区分轻重、大小、缓急，以便实施针对性治疗 。避免重型轻治丧失抢救时机或轻型重治造成继 发脑出血、急性肾衰等并发症。30中西医结合-排毒原则b脑缺血时半暗带内神经细胞死亡的原因之一是细 胞凋亡，可以想象是某些病理“毒素”引发的细胞 慢性自杀，或细胞被动肿胀崩溃。脑梗死发生后 多种毒性物质与迟发性神经元死亡有关，如自由 基、钙离子超载、兴奋性氨基酸、肿瘤坏死因子 等。这些仅是众多“毒素”中的极小部分，还有很 多“毒素”尚未被认识。另外患者卧床，胃肠内细 菌、毒素易
12、吸收入血，发热、感染等炎症因子进 一步加重半暗带的毒性损害。31中医西医互相补充b防治肺部感染问题。b营养摄入问题。b防治消化性溃疡问题b防治脑梗塞并发症问题b康复训练问题32防治肺炎b由于细菌耐药问题越来越严重，使用抗生素来 预防脑梗死患者的院内感染弊大于利。提倡患 者刚入院便投以中药预防院内感染。中草药的 作用可能不仅仅是抑菌或抗菌，很可能还有提 高机体细胞免疫和体液免疫的作用。部分脑梗 死患者会出现吸收热，不要都误认为是感染而 盲目地使用抗生素，尤其白细胞不高时用抗生 素更应慎重。而一旦确认感染决定使用抗生素 ，就要用准用足。33营养摄入问题b水和营养：水是更容易忽视的一个问题。大部 分
13、患者在发病当日有缺水的病史。对急性期脑 梗死患者来说，水比其它营养素更重要。中风 发生后，许多毒素都需要通过水这个载体排出 体外。总出入量、尿比重和血红蛋白能监测患 者体内缺水的程度。补液途径应以口入（或鼻 饲）为主，尽量减少静脉输液量以减轻心脏负 荷及不必要的费用。尽早行消化道营养，是维 持电解质平衡的重要手段。对超过一周以上病 程者，还应考虑到总热量、蛋白质、维生素、 微量元素及纤维素的总入量。 34防治消化性溃疡b应激性溃疡在治疗上应从制酸、止血两个环节 着手，二者配合才能取得较好的疗效。除西药 止血外，中药止血也有可靠的疗效。使用时要 注意中药的药性。选择寒凉止血中药易伤胃气 ，继而影响统血之脏脾，最终不能达到止 血目的。肠内营养防治应激性溃疡，其确切机 制尚不清楚，可能的原因：肠内营养不会使胃 内碱性降低，持续充足的肠内营养可维持正氮 平衡，这对胃粘膜的正常修复很重要，绝对禁 食可引起胃粘膜保护机制紊乱。35并发症的治疗b 有时患者呃逆1周，消耗会很大，脑水 肿也会增加。在考虑全身因素的前提下 ，针灸和某些中西药物穴位注射可取得 较好效果，或中药辩证经药。b 通腑通便：腑气不通，毒素不排会直 接影响治疗效果，应列为常规手段之一 。36康复训练b西药、中药、针灸、推拿、肢体功能循 环、康复训练、药物熏蒸、穴位注射等 多途径多方式进行。37谢谢大家！38
