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1、糖尿病管理流程 糖尿病管理： 信息搜集（首诊）评价疾病管理 问卷病史 体格检查 检验 糖尿病知识 心理压力 疾病状况评价 并发症危险性评价 糖尿病知识评价 心理状况评价 1 管理目标 高血糖 2 复诊流程单 高血压 3 管理方案疾病状态 高血脂 肾病发症 眼并发症 神经系统并发症 足部异常 心血管系统并发症 急性情况低血糖 膳食 酮症酸中毒 生活方式 吸烟 非酮症酸中毒 运动 饮酒 BMI 异常 心理压力 4 糖尿病知识教育方案 基础知识 进一步知识 6 疫苗接种计划 药物知识教育 仪器使用教育 检查和化验知识教育 7 自我管理日记 膳食营养 运动 疾病状况：血糖水平/药物剂量/急性情况。 。
2、 。 复诊： 信息搜集（复诊）评价疾病管理 复诊问卷 体格检查 检验 心理压力 疾病状况评价 并发症危险性评价 心理压力评价 1 修订后的管理目标 2 复诊流程单 高血糖 3 修订后的管理方案 高血压 疾病状态 高血脂 肾病发症 眼并发症 神经系统并发症 足部异常 心血管系统并发症 急性情况低血糖 膳食 酮症酸中毒 生活方式 吸烟 非酮症酸中毒 运动 饮酒 BMI 异常 心理压力 5 糖尿病知识教育方案 基础知识 进一步知识 6 疫苗接种计划 药物知识教育 仪器使用教育 检查和化验知识教育 7 自我管理日记 膳食营养 运动 疾病状况：血糖水平/药物剂量/急性情况。 。 。 四：举例说明 某某，
3、男，45 岁，企业经理人。 ： BMI：30，血糖 7.2mmol/L。 糖尿病？ 糖尿病高危人群 重复检查空腹血糖或糖耐量检查确诊糖尿病 详细的专业的糖尿病相关检查和检验、生活方式调查、压力 以及糖尿病知识信息搜集 病人：血糖 7.2，糖化血红蛋白。有足部溃疡。 生活方式评价：膳食多糖高脂，运动少 并发症危险性评价：眼和神经并发症危险性高。 糖尿病知识和技能：差，需要从基础知识开始教育 压力评估：压力大 医疗资源利用的评估：潜在高利用者 病人：管理目标：血糖 5.9，血压 120/80。 膳食：糖尿病膳食。 运动：每天运动时间大于 30 分钟。 体重控制：BMI 小于 26。 管理方案： 血
4、糖控制：先进行膳食和运动疗法，不用药治疗，每 日自我监测血糖 2 次，早空腹晚 6 点。 血压控制： 规律服用原用降压药物， 每日晨起安静状 态下测量血压。 膳食管理：每日热量。 运动管理：每日运动时间 30 分钟，运动时心率。 糖尿病知识教育方案： 基础知识教育， 基本技能教育。 。 。 复诊时间安排：时间表 疫苗接种计划：肺炎疫苗，流感疫苗。 自我管理日记 个人体检 健康及疾病危险性评价 高危人群需要临床干预者 糖尿病管理中心 首诊-糖尿病管理体检 综合健康评价 制定糖尿病管理方案 病人血糖未达到控制目标。血糖 7.3，出现高血脂。 未能进行自我管理，膳食和运动管理计划未进行。 病人：疾病状况评价 并发症危险性较 3 月前高，增加心血管疾病并发症危险性。 生活方式：膳食，运动评价。 压力评价 医疗资源利用的评估： 病人：管理目标：血糖，血脂，体重，血压。 管理方案：血糖控制：服用糖安。每天监测血糖 3 次。 高血脂：服用降脂药物。 膳食管理：。 运动管理：。 糖尿病知识教育方案：进一步教育和药物知识教育。 疫苗接种计划 自我管理日记 复诊时间表 循环动态的管理体系 3 月后复诊 复诊评价 复诊修订管理方案 复诊
