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1、北京朝阳医院北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所 呼吸与危重症医学科呼吸与危重症医学科 贺航咏贺航咏 人机对抗的识别及处理人机对抗的识别及处理 人机对抗人机对抗(Fighting the Ventilator) 定义定义 狭义狭义DysynchronyDysynchrony 人机不同步人机不同步/ /不协调称为人机对抗不协调称为人机对抗 初始设置初始设置 广义广义Respiratory DistressRespiratory Distress 机械通气患者发生的呼吸窘迫称为人机对抗机械通气患者发生的呼吸窘迫称为人机对抗 病情变化病情变化 呼吸机呼吸机模式模式/ /参数设置参数设置
2、 人机不同步人机不同步 2 2个泵个泵 呼吸中枢呼吸中枢呼吸肌肉呼吸肌肉 呼吸机呼吸机 3 3个波形个波形 压力压力 流速流速 容量容量 呼吸周期的呼吸周期的4 4个阶段个阶段 呼吸机的呼吸机的触发触发 无效触发与无效触发与PEEPi PEEPi PEEPPEEP的设置的设置 触发后触发后送气送气的维持的维持 吸气流速设置吸气流速设置 压力上升时间设置压力上升时间设置 由吸气向呼气的由吸气向呼气的切换切换 呼气呼气 时程时程 终止终止 触发阶段触发阶段无效触发无效触发 重症重症COPDCOPD患者接受患者接受PSVPSV 减少减少DPHDPH 给予适当的外源性给予适当的外源性PEEPPEEP
3、流速流速 气道压力气道压力 食道内压食道内压 触发阶段触发阶段误触发误触发 触发阶段触发阶段 处理处理 1.1. 设置合理的触发灵敏度设置合理的触发灵敏度 2.2. 减少动态肺过度充气减少动态肺过度充气降低降低PEEPiPEEPi 3.3. 增加外源性增加外源性PEEPPEEP 送气阶段送气阶段吸气流速吸气流速 不足：不足： 模式模式VCVVCV 第一次第一次 完全控制完全控制 第二次第二次 患者用力患者用力 吸气流速不足吸气流速不足 过大过大 峰压报警峰压报警 送气阶段送气阶段吸气流速吸气流速 Flow递增递增 方波方波(Square)与递减波与递减波(Ramp) 压力压力 Ti 送气阶段送
4、气阶段波形波形 方波方波减速波减速波吸气时间吸气时间呼气时间呼气时间PEEPiPEEPi产生产生 气体限闭气体限闭/PEEPi/PEEPi的识别的识别 呼气末呼气流速未回到呼气末呼气流速未回到0 0线线 气道峰压逐渐增加气道峰压逐渐增加 送气阶段送气阶段压力上升时间压力上升时间 流速流速 气道压力气道压力 流速流速 气道压力气道压力 送气阶段送气阶段 处理处理 容量控制容量控制 给予合适的峰流速给予合适的峰流速 6060- -80L/min80L/min 压力控制压力控制/ /支持支持 给予合适的压力上升时间给予合适的压力上升时间 切换阶段切换阶段PA/CPA/C PA/C模式模式 吸气时间较
5、长吸气时间较长 PA/C模式模式 吸气时间一定吸气时间一定 PA/CPA/C时时 切换切换 吸气时间（吸气时间（TiTi）设定）设定 Ti1s 切换阶段切换阶段偏早偏早 PSVPSV模式模式 逐渐增大呼气灵敏度逐渐增大呼气灵敏度 呼气流速呼气流速 双吸气双吸气 切换阶段切换阶段偏晚偏晚 PSVPSV时时 呼气切换灵敏度的呼气切换灵敏度的 调节调节 过小过小 终止晚终止晚 吸气时间吸气时间 吸气末超射吸气末超射 过大过大 终止早终止早 吸气时间吸气时间 双吸气双吸气 Rise time对吸气切换的影响对吸气切换的影响 呼气阶段呼气阶段呼气时间呼气时间 呼气时间呼气时间气体限闭气体限闭PEEPiP
6、EEPi 间接影响因素间接影响因素增加吸气时间的因素增加吸气时间的因素 VA/CVA/C模式模式 峰流速峰流速 方波方波递减波递减波 PA/CPA/C模式模式 吸气时间吸气时间 PSVPSV模式模式 呼气切换标准呼气切换标准 呼气时间呼气时间无明显作用无明显作用 基本模式与参数的调节基本模式与参数的调节 模式的选择模式的选择 支持模式是否恰当支持模式是否恰当 VA/CVA/C PA/CPA/C PSVPSV 其他模式其他模式 APRVAPRV 参数参数 支持力度是否充分支持力度是否充分 VCVVCV VTVT 波形波形 方波方波/ /递减波递减波 PCV/PSVPCV/PSV TiTi PC/
7、PSPC/PS 处理原则处理原则 Step Step 辨别两种状态辨别两种状态 危急危急 不危急不危急 Step Step 理清四个方面理清四个方面 呼吸机呼吸机 管路管路 人工气道人工气道 患者患者 处理流程处理流程是否紧急？是否紧急？ 是否紧急是否紧急/危及生命危及生命? 断开断开 简易呼吸器简易呼吸器 YES NO 处理流程处理流程 患者是否改善患者是否改善? 患者患者 管路管路 YES NO 人工气道人工气道 呼吸机呼吸机 监护仪监护仪循环循环/氧合氧合 气压伤气压伤 气道阻塞气道阻塞 气道痉挛气道痉挛 肺栓塞肺栓塞 痰栓痰栓 插管脱出插管脱出 插管移位插管移位 气囊破裂气囊破裂 积水
8、积水 打折打折 漏气漏气 断开断开 设置错误设置错误 电子故障电子故障 机械故障机械故障 处理流程处理流程顺藤摸瓜顺藤摸瓜 保护性措施保护性措施 呼吸力学监测呼吸力学监测 管路管路 吸痰管吸痰管 查查 体体 主主 诉诉 气道气道 呼吸机呼吸机 患者患者 调整调整 模式模式 参数参数 检测检测 机器机器 同步性同步性 阻力阻力 顺应性顺应性 患者患者 气道气道 肺肺 外外 肺肺 内内 人工人工 气道气道 辅助辅助 检查检查 气管镜气管镜 呼吸机呼吸机 管路管路 胸片胸片 ECG 血血 MVMV患者突发呼吸窘迫最常见原因患者突发呼吸窘迫最常见原因 人工气道问题人工气道问题 痰栓痰栓 分泌物聚集分泌
9、物聚集 气管插管移位气管插管移位 气囊漏气气囊漏气 异物异物 气管食管瘘气管食管瘘 患者相关因素患者相关因素 气道痉挛气道痉挛 气胸气胸 肺水肿肺水肿 肺栓塞肺栓塞 急性低氧血症急性低氧血症 体位改变体位改变 药物诱发药物诱发 腹胀腹胀 躁动躁动 呼吸机相关因素呼吸机相关因素 呼吸机外管路呼吸机外管路 漏气或断开漏气或断开 冷凝水冷凝水 内置雾化器内置雾化器 呼吸支持不足呼吸支持不足 人机不同步人机不同步 呼吸机功能异常呼吸机功能异常 急性低氧血症的原因急性低氧血症的原因 呼吸机相关因素呼吸机相关因素 人工气道异常人工气道异常 呼吸机管路异常呼吸机管路异常 呼吸机设置不当呼吸机设置不当 呼吸机
10、异常呼吸机异常 原发病进展原发病进展 ARDS ARDS 心源性肺水肿心源性肺水肿 肺炎肺炎 感染中毒症感染中毒症 哮喘或哮喘或COPD COPD 急性加重急性加重 新发疾病新发疾病 气胸气胸 肺不张肺不张 PTEPTE 液体负荷过重液体负荷过重 气道痉挛气道痉挛 气道分泌物聚集气道分泌物聚集 休克休克 癫痫癫痫 误吸（胃内容物误吸（胃内容物 或口咽部分泌物）或口咽部分泌物） VAPVAP 感染中毒症感染中毒症 操作和治疗效应操作和治疗效应 气道内吸痰气道内吸痰 体位变化体位变化 胸部物理治疗胸部物理治疗 气管镜气管镜 胸腔穿刺胸腔穿刺 腹膜透析腹膜透析 血液透析血液透析 药物作用药物作用 支气管扩张剂支气管扩张剂 血管扩张剂血管扩张剂 - -阻滞剂阻滞剂 药物治疗药物治疗 未发现特殊原因未发现特殊原因 常规处理无效常规处理无效 药物药物 镇痛镇痛阿片类阿片类 镇静镇静苯二氮卓类苯二氮卓类 肌松肌松非去极化肌松剂非去极化肌松剂 不利因素不利因素 掩盖患者的主诉和对查体的反应掩盖患者的主诉和对查体的反应 呼吸机管路断开时无自我保护呼吸机管路断开时无自我保护 无法咳嗽无法咳嗽肺不张、感染肺不张、感染 停药后遗留瘫痪或无力停药后遗留瘫痪或无力 Q & A
