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1、第二十章 心律失常的临床用药频率异常节律异常起源异常传导速度激动顺序心律失常第一节 心律失常的电生理学基础1、心肌细胞的分类： 快反应细胞：包括心房肌、心室肌、浦氏纤维。特点：静息电位（resting potential , RP）大（-80- 95mV）；去极化由Na+内流引起，0相陡，传导速度快 ；4期仅有离子交换，无电位变化（电位与RP相同）正常心肌电生理慢反应细胞：包括窦房结、房室结和病变后的 快反应细胞。 特点：静息电位小（-40-70mV）；0相 为慢Ca2+内流，上升速率缓慢，传导速度 慢；4期不稳定呈自发去极化（Ca2+内流引 起）。l2、影响心肌兴奋性的因素（1）静息膜电位水
2、平（2）有效不应期l3、影响心肌细胞自律性的因素 （1）4相自动去极化速率（2）静息膜电位水平l4、影响心肌传导性的因素 l（1）0相去极化的速度和幅度l（2）静息膜电位水平5 Phases心肌细胞的动作电位Phase 0 快速或上升 钠离子内流入进入细胞进行 除极Phase 1 快速复极初期：钾离子外流Phase 2 平台期: 持续的钠离子内流和 缓慢钙离子内流和钾离子外流Phase 3 快速复极末期: 钾离子外流Phase 4 静息期快反应和慢反应电活动 心肌及心脏传导系 统细胞的膜电位较大 （负值较大），除极 速率快，传导速度也 快，呈快反应电活动 ，其除极由Na+内流 所促成； 窦房结
3、和房室结细 胞膜电位小（负值较 小），除极慢，传导 也慢，呈慢反应电活 动，除极由Ca2+内流 促成。 正常心肌的电生理1. 冲动形成障碍：2. 冲动传导障碍：单纯传导障碍传导延缓或单向传导阻滞。折返激动其发生决定于折返通路的长度、冲动传导速度及通路不应期。 心律失常的发生机制折返激动一次冲动经环形通路返回原处而再次激动并继续向前传导的 现象称为折返。 冲动传导异常：折返快速性心律失常l心房纤颤、心房扑动、阵发性心动过速（室性或 室上性）、室性早搏、二联律、三联律、心室纤 颤等。 缓慢性心律失常l窦性心动过缓、传导阻滞等心律失常的分类l降低自律性阻断受体，降低窦房结自律性促K+外流，降低自律性
4、阻断Ca+通道阻断Na+通道l减少后除极及触发活动l改善传导消除折返l相对、绝对延长ERP消除折返抗心律失常药物的作用环节第二节 抗心律失常药物的分类 第I类 钠通道阻滞药：1. a类适度抑制钠通道以奎尼丁和普鲁卡因胺为代表，用于治疗室上性及室性心律失常，属广谱抗心律失常药。2. b类轻度抑制钠通道代表药有利多卡因和苯妥英钠，适用于治 疗室性心律失常。3. c类明显阻滞钠通道以普罗帕酮、氟卡尼为代表。适用于治疗 室上性及室性心律失常。 第类 受体阻断药：代表药有普奈洛尔、醋丁洛尔，适用于室上性及室性心律失常。第类 复极抑制药：代表药有胺碘酮、索他洛尔，适用于治疗室上性和室性心律失常。 第类 钙
5、通道阻滞药：代表药有维拉帕米和地尔硫桌。适用于治疗 室上性心律失常。 第三节 临床常用抗心律失常药 奎尼丁（quinidine）（类 ）p药理作用1. 适度阻滞钠通道，降低心肌兴奋性、自律性和传导速度。2. 阻断血管受体，外周血管扩张，血压下降和心率加快。p临床应用用于室上性和室性心律失常（房颤颤、房扑、心动过动过 速、早搏 ）。p 不良反应1. 胃肠道反应: 2.金鸡纳鸡纳 反应应:3. 心血管: 4. 动脉栓塞:5. 其他：血液，呼吸系统等 。p 禁 忌1. 对奎尼丁过敏 2. 完全性房室传导阻滞3. 严重室内传导阻滞 4. 洋地黄中毒5. 重症肌无力 6. 逸搏心律7. 严重代偿性充血性
6、心衰(心律失常引起者)普鲁卡因胺（procainamide）p药理作用1. 作用与奎尼丁相似，但较弱，对心脏传导系统的抑制以房室结以下部位为主。2. 无阻断血管受体。 p临床应用主要用于室性心动过速（静脉注射用于抢救危急病例），本品长期口服不良反应多，目前临 床已少用。 p药理作用轻度阻滞钠通道，降低自律性，减慢传导。p临床应用用于室性心律失常（如急性心肌梗死或强心苷中毒所致室性心动过速或室颤。） 利多卡因（lidocaine）p不良反应1. 中枢神经系统副作用最常见，意识模糊、感觉异常、视力障碍，耳鸣等。2. 心血管系统较常见，心肌收缩力下降，低血压、休克等。3. 舌麻木、口腔金属味，脉注射
7、多见，唾液中药物含量过多所致。4. 过敏反应苯妥英钠(sodium phenytoin)p药理作用-与利多卡因相似，也仅作用于希浦系统。1. 降低自律性：抑制浦氏纤维自律性，大剂量才抑制窦房结自律性。2. 传导速度：低血K+时小剂量能加快传导速度，当静息膜电位较小时，加快传导更为明显。 3. 缩短不应期：缩短浦氏纤维及心室肌的APD、ERP， 但缩短APD更为显著，故可相对延长ERP。 p临床应用 室性心律失常，对强心甙 中毒者更为有效。 p药理作用1. 明显阻滞钠通道，降低自律性，减慢传导。2. 有轻度的受体阻断作用和钙拮抗作用。 p临床应用用于室上性和室性心律失常（如早搏、心动过速等）。普
8、罗帕酮（propafenone）心律平受体阻断药（类）这类药物主要阻断受体而对心脏发生影响，某些药物在高浓度时还有膜稳定作用。心肌自律性交感神经兴奋 传导速度有效不应期（阻断）受体阻断药p药理作用主要是受体阻断作用，降低自律性，减慢传导。p临床应用主要用于室上性心律失常（如窦性心动过速、甲亢所致心律失常；心肌梗死患者应用本品，可减少心律失常的发生，缩小心肌梗死范围，从而减低患者死亡率）。普萘洛尔（propranolol）p药理作用主要是阻滞钾通道，延长动作时程。p临床应用用于室上性和室性快速性心律失常。p不良反应1. 常见心血管抑制反应。2. 长期应用，可见角膜微粒沉淀，可能引发肺间质纤维化改
9、变。 胺碘酮（amiodarone）（类）维拉帕米(异搏定，verpamil) （类 ）p药理作用1、降低自律性：阻止钙内流能抑制慢反应细胞如窦房结 、房室结4相自动除极而降低自律性。2、传导速度：抑制动作电位0相最大上升速率和振幅，减慢房室结的传导速度。3、延长不应期：阻滞钙通道，延长其恢复开放所需时间，故延长慢反应细胞动作电位的不应期。4、其它：抗受体、扩张冠状动脉及外周血管。p 临床应用治疗阵发性室上性心动过速的首选药。第四节 抗心律失常药临床应用原则药物一直是防治快速心律失常的主要手段奎尼丁应用已近百年60年代 利多卡因80年代 普鲁帕酮 氟卡尼90年代 CAST结果公布消除心律失常的
10、促发因素 。明确诊断，合理选药。掌握患者情况，实施个体化治疗方案。注意用药禁忌 。p药物应用原则心律失常的药物治疗l室上性快速心律失常l室性心律失常l宽QRS心动过速l特殊临床情况下快速心律失常室上性快速心律失常l窦速首选受体阻滞剂次选钙离子拮抗剂l房早无器质性心脏病不需治疗症状明显阻滞剂诱发SVT、Af予以治疗 房 速l治疗基础病，去除病因l治疗目的：终止AT或控制心室率l静注西地兰、阻滞剂、胺碘酮普罗帕酮、维拉帕米、地尔硫卓l电复律l口服首选：阻滞剂、异搏定、地尔硫卓l心衰首选：胺碘酮室 上 速急性发作处理l刺激迷走N、食道调搏、电复律l普罗帕酮 iv 器质性心脏病慎用lATP ivl西地
11、兰 ivl地尔硫卓、胺碘酮 iv防止发作l首选射频消融l口服普罗帕酮、莫雷西嗪室 上 速l控制心室率地高辛、阻滞剂、地尔 硫卓、维拉帕米。心律转复、窦律维持Af24h复律治疗 电转复药物转复a、c、类药器质性心脏病首选胺碘酮无器质性心脏病首选类药房 颤伴有器质性心脏病的室早l多形、成对、成串+EF预后差l根据病史、心功、室早复杂程度分层l首先治疗原发病，控制促发因素l阻滞剂首选室性期前收缩l窦性心动过速：阻断剂或维拉帕米。 l房性早搏：严重病例阻断剂或维拉帕米。 l心房扑动，心房纤颤：转律用奎尼丁、胺碘酮，减 慢心室率用阻断剂、洋地黄或维拉帕米。 快速性心律失常治疗的选择l阵发性室上性心动过速： 阻断剂、维拉帕米、洋地黄、奎尼丁、胺碘酮。 l室性早搏：奎尼丁、普鲁卡因胺、利多卡因。 l洋地黄中毒心律失常：利多卡因、苯妥英钠和 普萘洛尔。
