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1、安全生产事故案例分析安全生产事故案例分析后果严重度后果严重度发生频率发生频率极显著极显著轻微轻微不显著不显著预预 防防 措措 施施保护措施保护措施显著显著风险风险( (R) = R) = 可能性可能性( (F) AND F) AND 严重度严重度( (C)C)重大危险源重大危险源是指长期地或临时地生产、搬运、使是指长期地或临时地生产、搬运、使 用或贮存危险物质，且危险物质的数量等于或超用或贮存危险物质，且危险物质的数量等于或超 过临界量的单元。过临界量的单元。 事故隐患事故隐患是指作业场所、设备或设施的不安全状是指作业场所、设备或设施的不安全状 态，人的不安全行为和管理上的缺陷。态，人的不安全
2、行为和管理上的缺陷。 我国劳动部我国劳动部19951995年发布的年发布的重大事故隐患管理规重大事故隐患管理规 定定中，把中，把重大事故隐患重大事故隐患定义为：可能导致重大定义为：可能导致重大 人身伤亡或者重大经济损失的事故隐患。人身伤亡或者重大经济损失的事故隐患。（1 1）危害类型）危害类型1 1生产过程中存在的、可能发生意外释放的生产过程中存在的、可能发生意外释放的能量或有害物质能量或有害物质能能 量量 锅炉、爆炸危险品产生的冲击波、温度、压力； 高处作业的势能； 带电导体上的电能； 行使车辆或运动部件的动能； 噪声的声能； 辐射能 危害物质危害物质 有毒物质 腐蚀性物质； 有害粉尘； 窒
3、息性气体；1.2.1 事故原因危险、危害因素1.2 危险、危害因素控制的基本知识故故 障障发生故障、 误操作时信号装 置、保险、信号 缺乏或缺陷 设备在强度 、刚性、稳定性 、人机关系上的 缺陷人员失误人员失误 操作失误 造成安全装置失灵； 使用不安全设备； 手替代工具操作； 物体存放不当； 冒险进入危险场所 攀登不安全装置 在起吊物下作业 机器运转时加油、修理 管理缺陷管理缺陷计划、组织、协调、 检查过程中存在的缺陷作业环境缺陷作业环境缺陷温度、湿度、照明、 通风等引起故障或人员 失误（2 2）危害类型）危害类型2 2 失失 控控消除预防熔断器、漏电保护装置减弱局部排风隔离人员或危害连锁警告
4、消除危险消除危险降低危险降低危险1.2.2 事故预防措施的选择优先顺序个体防护个体防护 成立编制小组成立编制小组 开展危险与应急能力分析开展危险与应急能力分析法规与现有预案分析法规与现有预案分析危险分析危险分析应急能力的评估应急能力的评估 应急预案编制应急预案编制 预案的评审与发布预案的评审与发布 预案实施与维护预案实施与维护1.31.3 编制事故应急预案的步骤编制事故应急预案的步骤第二章 安全生产事故调查事故分类事故调查的组织者和组成部门事故调查组职责事故调查程序2.1 2.1 按伤害程度分类按伤害程度分类轻伤轻伤指损失工作日低于指损失工作日低于105105日以下的失能伤害；日以下的失能伤害
5、；重伤重伤指永久性丧失劳动能力及损失工作日等于或指永久性丧失劳动能力及损失工作日等于或超过超过105105日的暂时性全部失能伤害；日的暂时性全部失能伤害；死亡和失踪死亡和失踪道路交通、火灾和水上交通事故在道路交通、火灾和水上交通事故在7 7天天内死亡或失踪超过内死亡或失踪超过7 7天的；其他事故在天的；其他事故在3030天内死亡或失天内死亡或失踪超过踪超过3030天的。天的。死亡损失工作日为死亡损失工作日为60006000天（约天（约2020年）年）1、事故分类2.2 2.2 按事故严重程度分类按事故严重程度分类火灾事故火灾事故P152P152（1 1）特大火灾）特大火灾死亡死亡1010人及以
6、上人及以上重伤重伤2020人以上人以上死亡、重伤死亡、重伤2020人以上人以上受灾难受灾难5050户以上户以上直接财产损失直接财产损失100100万元以上万元以上2.2 2.2 按事故严重程度分类按事故严重程度分类火灾事故火灾事故（2 2）重大火灾）重大火灾死亡死亡3 3人及以上人及以上重伤重伤1010人以上人以上死亡、重伤死亡、重伤1010人以上人以上受灾难受灾难3030户以上户以上直接财产损失直接财产损失3030万元以上万元以上（3 3）一般火灾）一般火灾参照参照 火灾统计管理规定火灾统计管理规定（公安部、劳动部、国家统计局（公安部、劳动部、国家统计局9797）3 事故调查的组织者和组成部
7、门P145轻伤、重伤事故 由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等 有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查。特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故 调查组进行调查。重大事故由事故发生地省级人民政府组织调查。较大事故由设区的市级人民政府组织调查。一般事故由县级人民政府负责组织调查。注：省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可 以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有 关部门组织事故调查组进行调查。有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产 监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会 派人组成。应当邀请人民检察院派人参加。可聘请有关专家参与
8、调查。3. 事故调查的组织者和组成部门P145生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第（国务院令第493493号）号）(一)查明事故发生经过、人员 伤亡、直接经济损失情况 ；(二)查明事故发生的原因和性 质(三)确定事故责任，提出对事 故责任者的处理建议；(四)提出防止事故发生的措施 建议；(五)写出事故调查报告。4. 事故调查组职责P146(一)查明事故发生的经过、原因 、人员伤亡情况及直接经济 损失（二）认定事故的性质和事故责 任；（三）提出对事故责任者的处理 建议（四）总结事故教训，提出防范 和整改措施；（五）提交事故调查报告。生产安全事故报告和调查处理
9、条例 （ 国务院令第493号）5. 事故调查程序（1 1）成立调查组）成立调查组（2 2）现场处理（调查）现场处理（调查）（3 3）物证收集）物证收集（4 4）事故事实材料收集）事故事实材料收集 （5 5）人证收集）人证收集（6 6）现场摄影）现场摄影（7 7）绘制事故图）绘制事故图（8 8）原因分析）原因分析（9 9）编写报告）编写报告（1010） 事故调查结案归档事故调查结案归档6. 事故调查的取证P147事故现场处理有关物证的收集事故材料的收集事故人证材料的收集记录事故现场摄影及事故现场图绘制GB/6442-1996企业职工伤亡事故调查分析规则6.1 有关物证的收集现场物证包括：破损部件
10、、碎片、残留物、致害物的位置等。在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。GB/6442-1996企业职工伤亡事故调查分析规则6.2 事故材料的收集1）发生事故的单位、地点、时间；2）受害人和肇事者情况基本情况：姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式；技术状况：受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况；出事当天情况：受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作；过去情况：受害人和肇事者过去的事故记录；出事前受害人和肇事者
11、的健康状况。GB/6442-1996企业职工伤亡事故调查分析规则6.2 事故材料的收集3）事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；4）使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析；5）有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。6）关于工作环境方面的状况；包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录；7）个人防护措施状况：应注意它的有效性、质量、使用范围；8）其它可能与事故致因有关的细节或因素。 GB/6442-1996企业职工伤亡事故调查分析规则6.3 事故人证材料的收集记录要尽快向被调查者搜集材料。对证人
12、的口述材料，应认真考证其真实程度。 做好记录的存留。证人现场人员、目击者、有关领导等。GB/6442-1996企业职工伤亡事故调查分析规则6.4 事故现场摄影、拍照及事故现场图绘制事故现场摄影、拍照 显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片。 可能被清除或被践踏的痕迹 事故现场全貌。 利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。 事故图绘制 现场示意图、流程图、受害者位置图等。GB/6442-1996企业职工伤亡事故调查分析规则第三章 安全生产事故调查的原因分析事故的原因分析事故分析步骤事故致因理论简介事故统计与分析3.1 事故原因分析P150-151事 故 原 因人人 的的 不不 安安 全全 行
13、行 为为机机 物物 的的 不不 安安 全全 状状 态态环环 境境 的的 不不 安安 全全 条条 件件直 接 原 因生生理理原原因因操操作作规规程程不不完完善善技技术术设设计计缺缺陷陷劳劳动动组组织织不不合合理理隐隐患患管管理理不不力力检检查查和和指指导导错错误误培培训训缺缺陷陷间 接 原 因GB/6442-1996企业职工伤亡事故调查分析规则3.2 事故原因分析步骤P150整理和阅读调查材料；分析伤害；受伤部位；受伤性质受何种伤害？起因物导致事故发生的物体、物质；致害物指直接引起伤害及中毒的物体或物质； 伤害方式指致害物与人体发生接触的方式； 不安全状态；不安全行为。确定事故的直接原因；确定事
14、故的间接原因；确定事故责任者。 GB/6442-1996企业职工伤亡事故调查分析规则3.3 伤亡事故经济损失统计标准指因造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。P1803.3.1 直接经济损失人身伤亡后支出的费用 医疗、丧葬和抚恤、补助和救济、歇工工资善后处理的费用 处理事故的事务性费用、现场抢救、清理，罚款和赔偿费用财产损失费用 固定资产、流动资产损失费用停产、减产损失价值工作损失价值资源损失价值处理环境污染的费用补充新职工的培训费用其他损失费用3.3.2 间接经济损失3.3.3 伤亡事故的计算方法伤亡事故经济损失：E=Ed+EiEd 直接经济损失Ei 间接经济损失工作损失价值VW
15、=DLM/（SD）DL 一起事故的总损失工作日数M 企业上年税利（税金加利润）S 企业上年平均职工人数D 企业上年法定工作日数3.3.3 伤亡事故的计算方法千人经济损失率RS（）=E/S*1000E全年内经济损失，万元S企业职工平均人数百万元产值经济损失率RV（%）=E/V*100E全年内经济损失，万元V企业总产值，万元第四章 安全生产事故的处理与整改措施事故性质的认定 事故责任的划分 事故教训 整改措施4.1 事故性质认定事故类型 轻伤与重伤、一般死亡、较大事故、重大事故、特别重大事故 事故性质分析 非责任（自然、技术）、责任主要要明确以下几个方面：4.2 事故责任的划分直接责任者 指其行为与事故的发生有直接关系的人员 主要责任者 指对事故的发生起主要作用的人员4.2.1 事故责任分类P156违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的；违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、造成事故的4.2 事故责任的划分领导责任者 指对事故的发生负有领导责任由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健
