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1、三*“9.25”事故分析“9.25”事故 案 情 介 绍 2001年9月25日，京福高速公路三明连 接线梅列桥（以下简称梅列桥）模板支架在加载预压时垮塌，造成6人死亡、20人受伤的重 大事故（以下简称“9.25”事故）。 一、工程概况与事故发生经过。梅列桥为21+34+21米三跨预应力变截面连续空心板， 柱式墩，钻孔灌注桩基础，桥宽19米。施工单 位为*局，监理单位为北京*监理咨询 有限责任公司。“9.25”事故 2001年7月，施工单位开始进行支架模板预压 试验施工，采用袋装沙堆载试验法，分五段进行。9月23日开始进行第四段试验，加载应达 1065吨。 2001年9月25日早上6点45分，施
2、工负责人 、指挥51名工人进行堆沙袋作业。9 点10分，当堆到距模板约2.5米高，堆沙重量 达700余吨时，支架模板突然发生整体垮塌， 在模板上堆沙的作业人员随垮塌的支架模板上的沙包掉到10米深的壕沟，其中27名人员被 支架模板、沙包埋压。事故现场事故现场事故现场事故现场“9.25”事故 二、 福建省“9.25”事故调查组聘请的专家认 为，事故的直接原因是由于钢管立柱柱基不坚 实，产生了一定的竖向和水平位移，桥梁施工 支架支撑体系侧向约束薄弱，在堆荷过程的外 力作用下，由于支撑体系的局部变形引发支撑 体系整体失稳破坏，造成支架垮塌事故。从现 场观察和资料查阅情况看，支架体系在实施中 存在以下几
3、个主要问题：“9.25”事故（一）原设计单位要求的施工方案为满堂式支架 。为保持支架下市政道路的通车要求，施工单位将 满堂式支架的大部分改为贝雷支架，且未办理相关 的更改和报批手续。（二）支撑体系的搭设存在比较明显的隐患和缺 陷：对加载过程中引起的支架变形没有跟踪观测，不 能适时了解支架加荷过程中的变形情况，以便及时 发现险情并采用有效措施确保安全，加载过程带有 盲目性，施工中对支架进行加载时现场较乱，未能 按一定的顺序加载。“9.25”事故综上所述，施工单位在本项目支架施工过程中违 反了公路施工安全技术规程中“地基承载能力应 符合标准，否则应采取加固措施”以及“支立排架要 按设计要求施工，应
4、有足够的承载能力和稳定性”的 规定。同时施工中还违反了公路桥涵施工技术规 程中设计应绘制支架总装图，细部构造图，以及 支架的立柱应保持稳定，并用撑拉杆固定的要求。 总而言之，这次事故是不完善的施工设计、不规范 的施工作业，导致支架体系的失稳而垮塌。福建省“9.25”事故调查组对事故 原因分析、责任分析和处理意见事故原因分析(一) 直接原因1、 施工过程擅自改变施工方案，支 架体系存在严重隐患。2、 堆沙不均匀造成支架体系失稳。(二) 间接原因1、 技术管理混乱，支架设计和预压试验方案未按规 定程序审批。2、 施工现场管理混乱，堆沙作业未按程序堆放。3、 未对临时招用的堆沙人员进行必要的安全教育
5、。4、 工程监理不严，对施工设计方案未经审批，支架 体系存在明显隐患，未采取有效措施予以制止并及时 向上级反映。5、 对监理单位的监理工作监督检查不力。6、 施工安全监督管理不严。事故责任分析和处理意见1、 技术负责人，擅自改变已存在缺陷的设计方 案，致使实际施工方案存在严重隐患，对本起事故负 直接责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。2、 第五工程队负责人、，在没有设计方案 的情况下，即组织开工搭设支架模板，现场劳动组织 管理混乱，造成堆沙不均匀，对本起事故负直接责任 ，建议司法机关依法追究其刑事责任。 3、 驻地监理办公室负责该项目监理的杨，未认真履 行监理职责，对本起事故负直接责任，建议
6、司法机关 依法追究其刑事责任。 4、 分管施工的项目部副经理张，对该项目施工组织 管理不力，严重失职，对本起事故负直接责任，建议 司法机关依法追究其刑事责任。事故责任分析和处理意见5、 三明项目部经理，对该工程施工组织管理不力，对本起事 故负主要领导责任，建议纪检监察机关按干部管理权限依照有关 规定给予政纪处分。 6、 承包人福建指挥部总指挥，未对该项目施工实施有效的监 督检查，对本起事故负重要领导责任，建议纪检监察机关按干部 管理权限依照有关规定给予政纪处分。 7、 驻地监理工程师吴，对该项目施工监理不力，对本起事故负 主要监理失职的责任，建议有关部门吊销其监理工程师资格证。 8、 三明高速
7、公路有限责任公司总监办驻沙县代表处负责人吴， 未认真履行监督检查职责，对驻地监理工作监督检查不严，对监 理人员资格把关不严，对本起事故负重要领导责任，建议纪检监 察机关按干部管理权限依照有关规定给予政纪处分。事故责任分析和处理意见9、 三明高速公路有限责任公司分管安全工作的副总经理钟，对 该项目施工安全管理不严，对本起事故负重要领导责任，建议纪 检监察机关按干部管理权限依照有关规定给予政纪处分。 10、 三明市交通局、三明市高速公路有限公司董事长兼总经理黄 ，对该工程施工安全重视不够，对本起事故负有一定责任，责 成其向三明市政府作出深刻书面检查。 11、 建议有关部门对北京监理咨询有限责任公司
8、给予资质降级 处理，并给予经济处罚。 12、 建议有关部门对承包人集团有限公司第工程公司(第工程 处)给予资质降级处理，并给予经济处罚。停止在福建省招投标2 年。 13、承包人集团有限公司必须依照有关规定，对在本起事故中伤 亡的人员给予抚恤、补偿。 交通部通报 交通部认为：施工单位在施工方案变更未得到监理批 准的情况下擅自施工，不符合有关程序的规定；贝雷 支架的搭设存在明显缺陷和隐患，整体稳定性差。如 钢管立柱的底板与地面无固定连接，各榀贝雷梁之间 缺少斜向支撑，特别是另增加的一排七根立柱直接顶 在贝雷梁上，无水平连接，在加载的情况下，改变了 受力结构，导致侧向失稳；现场技术力量薄弱，管理 混
9、乱。施工单位仅有一名技术人员，其余均为民工， 施工单位未按要求对民工进行安全教育，堆砂作业程 序不规范，产生不均匀荷载。也未按要求派人观测预 压时支架的变形情况。因此，施工单位应对该事故负 主要责任。交通部通报 交通部对“9.25”事故通报批评了现场监理人 员素质不高，未能履行监理工程师应尽的职 责，负责梅列桥的现场监理工程师杨知该 施工方案未经批准而施工，未能及时制止， 也未向上一级主任监理工程师汇报，对支架 存在的问题也未能及时发现并指出。所以， 监理单位应对“9.25”事故负次要责任。 项目法人单位和项目总监理办公室对该事故 也负有一定的管理责任。交通部通报根据国家有关法律法规和规章的规
10、定，经研究，除福建省交通厅 已对事故有关单位做出的处理决定外，交通部对有关责任单位和 个人做出以下处理决定： 一、根据公路建设市场准入规定第20条、公路工程质量管理 办法第41条规定，决定对中铁十二局集团有限公司通报批评， 对具体承担该工程施工任务的承包人集团第工程有限公司取 消2年资信登记，自通报之日起，2年内不得承担公路工程施工。 建议施工企业资质管理部门吊销其施工资质证书或降级。二、根据公路水运工程监理单位资质管理暂行规定第24条、 公路水运工程监理工程师资质管理办法第27条规定，对监理单 位北京监理咨询有限责任公司通报批评，现场监理人员3年 内不得申报交通部监理工程师资格，建议项目法人
11、追究该项目总 监理工程师的责任。“9.25”事故 检察院公诉 2001年9月28日，三明市公安局梅列分局对 施工单位项目副经理张、工程师乔、工程 队长、工程队安全员、监理单位监理 工程师杨刑事拘留，两天后经梅列区检察院 批准，对上述五人执行逮捕。 2002年6月4日，梅列区检察院以工程重 大安全事故罪（刑法第一百三十七条）对“9.25”事故中的五名责任人提起公诉。“9.25”事故 2002年6月27日和8月16日，梅列区人民法院对 “9.25”事故中的五名犯罪嫌疑人进行两次公开审理。 律师出庭为监理工程师杨进行无罪辩护。主要辩护意 见如下： 一、“9.25”事故不是工程重大安全事故 根据我国刑
12、法第一百三十七条“建设单位、设 计单位、施工单位、工程监理单位违反国家规定，降 低工程质量标准，造成重大安全事故的，对直接责任 人员，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处罚金；后 果特别严重的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处罚金”的规定，构成工程重大安全事故罪的客观表现必 须是违反国家规定，降低工程质量标准。“9.25”事故 什么叫工程？什么叫工程质量？工程质量标 准是什么？针对公路行业而言，就是公路工程 、公路工程质量和公路工程质量标准的定义，以及在“9.25”事故中垮塌的模板支架体系是不 是相关法律、法规、规章所指的工程或者工程 中的一部分？支架体系在预压试验中垮塌，是 不是降低工程质量标准
13、所造成的？以下，将分 别阐述。“9.25”事故 （一）公路工程 根据我国交通部发布的公路工程质量管理办法第三条“本办法所称公路工程，是指由各级人民政府 财政拨款、国家投资、中央和地方合资、地方投资、 国内外经济组织投资、贷款以及其它投资方式建设的 公路，包括路基、路面、公路桥涵和隧道，公路渡口及公路防护、排水和附属设施等”，公路工程是指公路 上的永久性建筑物和构造物，是公路建设完成后的最 终产品。根据我国交通部发布的公路工程质量检验 评定标准，在每个公路工程的建设项目中，将公路 工程划分为路基、路面、桥梁、互通立交桥、隧道、 交通安全设施等单位工程；在互通立交桥单位工程中 又划分为桥梁和匝道分
14、部工程；在桥梁分部工程中再 划分为基础及下部构造、上部构造预制、安装或浇筑 ，桥面、栏杆或护栏，人行道等分项工程。“9.25”事故 根据梅列桥建设单位与施工单位签订的合同协议 书合同通用条件中的定义，“工程”指永久性工程和 临时性工程；“永久性工程”指根据合同规定应实施的 永久性工程；“临时性工程”指在实施和完成本合同工 程及其缺陷的修复过程中所需的各种临时性工程（不包括承包人装备）；“承包人装备”指属于承包人所有 （或租赁）的、为了实施和完成本合同工程及其缺陷 修复所需的机械、器具和物品。又根据建设单位与监 理单位签订的工程监理合同，监理单位的监理范 围与内容为路基、桥涵工程、基层、底基层、
15、水泥混 凝土路面、中央分隔带排水、路缘石、土路肩及交通 安全设施（护栏、护网、隔离栅、标志、标线）的工 程施工监理，包括批准的施工设计文件及变更设计的 全部永久性工程。“9.25”事故 前述合同协议书和工程监理合同中工 程的含意符合公路工程质量管理办法中对 工程的定义。而支架体系是施工单位的施工装 备，是为了修建梅列桥上部构造浇筑分项工程 的应用设施，在梅列桥工程施工中是一项附属 性工作，通俗一点讲，如果将梅列桥工程称为 产品，则支架体系就是制造梅列桥上部构造这 种产品部件的工具，而不是梅列桥工程或者产 品本身。所以，支架体系不是永久性工程。至 于支架体系属于临时性工程，还是承包人装备 ？应从
16、以下几个方面来区分：“9.25”事故 首先，临时性工程也是工程，也要符合交通部发布的 公路工程质量管理办法第三条对于公路工程的定 义，只不过是临时性而已。所谓临时性是相对永久性 而言的，不能因为临时性而改变了对工程的定义。在 工程实践中，临时性工程是对应的永久性工程尚未建 成投入使用前的临时替代品。从逻辑关系上讲，永久 性工程中没有的项目，就不可能对应有临时性工程； 永久性工程中有的项目，不一定对应有临时性工程。 因此，公路工程质量管理办法第三条定义的公路 工程中没有支架体系，也就不存在永久性支架体系工 程与临时性支架体系工程之说。此外，根据梅列桥施 工合同协议书中技术规范临时工程与设施的列举 ，支架体系也不在其中。所以，从工程功能方面讲， 支架体系不是临时性工程。“9.25”
