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1、 1 1 8 国际骨科学杂志2 0 0 9年 3月 第 3 O卷第 2期 n t J Or t h o p ， Ma r c h 2 5 ，2 0 0 9 ，Vo 1 3 0 ，No 2 尺骨冠突前内侧面骨折研究进展 杜 守超张世 民 摘要尺骨冠突在肘 关节稳定性 中的作用越 来越 受到重视。解剖研 究发现约有 5 8 的尺骨冠 突前 内侧 面没有尺骨干骺端和骨干的支持 ， 受到 内翻应力极 易发 生骨折 。肘 关节 内翻 、 后 内侧旋 转损 伤可 引 起冠突前 内侧 面骨折 ， 常伴有肱尺关节半脱位和外侧 副韧 带起 点处撕脱损伤。肘 内侧副韧带前束不易受 损 ， 常表现为完整的内侧 副韧
2、带前柬连带着前 内侧 面骨折块 ， 一般 骨折块较 大， 可 引起肘 关节 内侧不稳 。 目前此类骨折 以手术治疗为主 ， 可先行肘 内侧入路暴露骨折 处， 直视 下解剖复位和牢固固定骨折块 ， 再通 过肘后 外侧入路修复 受损的外侧 副韧 带。重建冠突稳 定性和修复受损的 外侧 副韧 带可使 肘 关节获得稳 定 ， 并达到满意的治疗效果 。但该法主要适 用于单纯冠 突前 内侧 面骨折 ， 如果骨折是肘部 复杂骨折脱位 的 一 部 分 ， 可根 据 骨折 类型 选 择 合 适 的 手 术入 路 和 固定 方 法 。 关键 词冠 突骨折 ； 肘 关 节 不稳 ； 内固定 临床上单纯 尺骨冠 突骨
3、 折很少 见 ， 多伴发 于复杂 的 肘关节骨折脱位 ， 如难 治 的肘 部三 联征 、 后方 孟 氏骨折 、 鹰嘴前方 骨 折脱 位和 内 翻旋转 半脱 位 等口 。O D r i s c o l l 等l 2 根据骨块解剖位置和形态将冠 突骨折分为冠突尖 端 骨折、 前内侧面骨折和基底部骨折 。冠突前内侧面骨折 又分为 3个亚型 ： 骨折 线从 内侧边缘 向冠 突尖方 向延 伸至高耸结节前方一半处； 骨折线在上述基础上延伸 至冠突尖； 骨折累及前内侧边缘和整个高耸结节( 包括 或不包括冠突尖 ) 。该分 类首次 增加对 冠突前 内侧 面骨 折 的认识 ， 确认 了其独特的损伤机制 。 1
4、应用解剖 尺骨冠突是位 于尺骨 近端前方 的骨性 突起 ， 为 尺骨 半月形滑车 凹关 节 面 的一部 分 ， 参 与肱 尺 关节 的组 成 。 冠突 向前方的突起形 成冠 突尖 ， 其基底 外侧 面形成 桡骨 头切迹 ， 参与上尺桡关 节的组 成 ； 向前 内侧 的突起形 成前 内侧面， 其非关节面部分有一小隆起， 称为高耸结节， 是 内侧副韧带前束( AMc L ) 的止点。D u g a s 等 在 1 3例新 鲜肘关节尸体标本上测得的尺骨软骨边缘至 高耸结 节最 突 出点距离为 7 8 2 0 r n l-n 。 D o o r n b e r g等_ 4 在 2 1 例成 人肘关节
5、三维重建 C T上 对冠突前内侧 面进行影像学测量 ， 将鹰 嘴尖 、 冠突尖和滑 车 凹中嵴所在 的平 面定义 为滑车切 迹面 ， 将 通过鹰 嘴尖 并远端两等分尺骨 骨干 的平面定 义为尺 骨纵轴 面 ， 两平 面之 间的夹角平 均为 1 0 5 。 ( 2 0 。 1 9 O 。 ) ， 冠突前 内侧面 至滑车 切迹 最 低 点 切线 的垂 直距 离为 其 高 度 ， 平 均 为 1 2 5 mm( 6 6 1 9 4 mm) ； 冠突在冠状面上 的最大横径 为冠 突 宽 度 ( 见 图 1中 a ) ， 平 均 为 2 2 6 r n i n( 1 3 5 3 2 8 mm) ， 冠突
6、前 内侧面最 内侧边缘 至尺骨 纵轴 面的垂 直距离( 见 图 1中 b ) 平均 为 1 6 9 m m( 1 0 6 2 3 8 mm) ， 这意味着约 7 2 ( 4 1 8 8 ) 的冠突位 于尺 骨纵轴面 的 内侧 ； 冠突前 内侧面最 内侧边缘至滑车切 迹面 的距离 ( 见 图 1中 c ) 平均为 1 2 5 ram( 8 7 2 0 1 mm) ， 受 近端尺骨 作者单位： 2 0 0 0 6 5 上海 ， 同济大学附属同济医院骨科 干骺端和骨干支持 的前 内侧面宽度平均为5 4 m m( 1 7 1 1 5 mm) ， 向内侧突 出的扩 展部分 ( 见 图 1中 d ) 平均
7、 为 7 mm， 即平均有 5 8 ( 2 6 8 2 ) 的前 内侧面没有尺 骨 干骺端和骨干支持 ， 因此冠突前 内侧 面易受 到 内翻应 力 损伤而发生骨折。 图 1 冠突解剖测量示意图 C a g e 等 解 剖 2 0例新 鲜肘关节尸体标本发现 ， 冠突 尖位于关节腔 内， 肘关 节囊前 部 附着 于冠 突尖远侧平 均 6 4 m m( 0 l 0 4 m m) 处 。肘 关节 韧带 包括 内侧副 韧带 ( MC L ) 、 外侧 副韧带 ( L C L ) 和环状韧带 ( A L ) 。MC L由前 束( 即AMc L ) 、 后束及斜束三部分组成。C a l l a w a y等
8、 解剖 2 8例新鲜肘关节尸体标本发现 ， A MC L起于肱骨 内 上髁 下 部 ， 止 于 冠 突 高 耸 结 节 ， 距 离 冠 突 尖 远 侧 平 均 1 8 ra i n 。D u g a s 等_ 3 解 剖 1 3例新 鲜肘 关节尸 体 标本 ， 测 得尺骨软骨边缘至 AMC L在尺骨近端附着边缘的距离 为2 8 1 4 m m； A MC L主要附着于高耸结节， 且向远侧 延 伸 而 逐 渐 变 窄， 其 在 尺 骨 的 附 着 面 积 约 为 1 2 7 8 l n iT l 23 5 7 r n n 32。 L C L起始于肱骨外上髁外下方， 其纤维从肘关节外 前方越过肱桡
9、关节后即与 AL汇合， 部分止于 AL ， 此部 分即为桡侧副韧带( R C L ) ； 部分跨越 A L表面， 止于尺骨 旋后肌嵴 ， O D r i s c o l l 等_ 7 强调此部分 为外侧尺侧副韧带 ( L U C I ) 。因此 ， L C L由 L U C L和 R C L组成 。A L围绕桡 国际骨科学杂志2 0 0 9年 3月 第 3 O卷第 2期 I n t J Or t h o p ， Ma r c h 2 5 ， 2 0 0 9 ，Vo 1 3 0 ，No 2 骨颈 ， 前 、 后两端分别附着于尺骨桡切迹前 、 后缘 。 2 损伤机制 D o o r n b e r
10、 g 等 经解剖测量发现约有 7 2 冠突位于 尺骨纵轴面内侧， 所以冠突前 内侧面是肘关节前内侧稳 定最主要的骨性阻挡结构 ， 是防止肘 关节后外侧 半脱位 、 后脱位的首要因素。C a l l a wa y等 研究认为， A MC L在 肘关节伸直至屈 曲的过程中均呈紧张状态， 在对抗外翻 应力方面起主导作用， 是维持肘关节内侧稳定的主要结 构。Ma l o n e y 等 研究指 出 ， AMC L的平均 负荷可达 2 6 0 N， 是肘关节 中最坚 韧的韧带 。O D r i s c o l l 9 、 C o h e n等_ 1 。 研究发现 ， L U C L主要 对抗肘关 节后
11、外侧旋 转应力 ， R C L 主要稳定肱尺关节 和近侧桡尺关节 ， AL则 主要稳定近侧 桡尺关节。此外 ， 肘关节前关节囊在伸直时可对抗内外 翻应力 ” 。 典型的肘关节不稳由外翻、 后外侧旋转暴力引起， 即 后外侧旋转损伤机制 。但冠突前 内侧面 骨折损伤机 制较 特殊， 其前 内侧关节 面易受 内翻暴力损伤。S t e i n ma n n 等 】 指出， 冠突前内侧面骨折发生机制为内翻、 后内侧旋 转损伤 ， 即跌倒 瞬间若手 向内侧 撑地 ， 肘关节则 半屈 曲且 承受一轴 向压力 ， 此 时受力 轴线通 过肘 关节 内侧 而产生 内翻力矩， 当身体在肘关节上外旋( 前臂相对于肱骨
12、内 旋 ) 时 ， 一 内旋力矩在肘关节产生 。这种 肘关节半 屈 曲时 轴向、 内翻和后内旋转的联合应力 ， 就是导致冠突前内侧 面骨折和肘关节后 内侧旋转半脱位的机制。 内翻 、 后 内侧 旋转 损伤机 制 可伴有 L C L断裂 ( 因 内 翻、 内旋损伤) 、 尺骨鹰嘴骨折( 因半屈曲位的轴向损伤) ， 多数情况下伴发一种损伤。鹰嘴骨折易发现 ， 但 L C L损 伤常需应力位 X线平 片确诊 ， L C L常从 肱骨外 上髁起 点 开始 撕 脱 。冠 突 前 内 侧 面 骨 折 时 因受 内 翻 暴 力 ， A MC L不易受损 ， 因此常 表现为完整 的 AMC L连带着前 内侧
13、面骨折块 ， 且多伴有肱尺关节半脱位 ， 桡骨头常无 损伤。冠突前内侧面骨折亦可连带冠突基底 ， 从而形成 较大的骨折块。如果对冠突前内侧面骨折和 L C L等损 伤处理不当或治疗 不及 时， 极 易引 起肘关 节 习惯性半 脱 位， 造成肘关节不稳。因此 ， 在骨折治疗过程中恢复或重 建其形状 和高度 ， 对 L C L等软组织 进行修补 或重建就 显 得非常重要 。 S t e i n ma n n E 研究认 为 ， 冠突前 内侧 面骨 折块 的大 小 取决于内翻应力作用角度 ， 在 内翻 、 后 内侧旋 转损伤机 制 下 ， 骨折块大小常超 过冠 突前 内侧 面 的 2 0 9 5 。
14、高 耸结 节 是 否受到损伤对肱 尺关 节 的稳 定性 至关重 要 ， 当高耸结 节处骨折时 ， 肘关节 内侧不稳很易发 生 。D o o r n b e r g等_ 1 6 _ 对 6 7 例冠突骨折患者分析发现， 有 1 1 例患者因内翻、 后 内侧旋转损伤机制导致损伤， 其中 1 例前 内侧面骨折块 较小 ， 8例前 内侧面骨折块较大 。 3 治疗 3 1 治疗原则 冠突前内侧面骨折治疗 目的是恢复肱尺关节的解剖 11 9 关 系及稳定 性 ， 并最 大 限度地恢 复肘 关 节功 能。Mo r r e y 等 1 指出， 当肘关节屈伸于 1 0 0 。 ( 3 0 。 1 3 0 。 )
15、 、 前臂旋前和 旋 后 各 5 O 。 范 围 时 ， 即 可 满 足 日 常 生 活 需 要 。 S t e i n ma n n E 指 出， 冠突前 内侧面骨折 漏诊或未 加处理可 造成关节面在内翻压力下不 平整 ， 且 L C L撕裂造成 的肘 关节腔外侧 间隙变 大使得肱骨对 滑车内侧关节 面软骨压 力增 大 ， 故在这种 损伤 条件 下很可 能较早 地发 生肱 尺关 节创伤性关节炎。因此 ， 对冠突前 内侧面骨折应及早诊 断和治疗 。 冠 突前 内侧面 骨折是关 节 内骨折 ， 其形 态 和大小 可 影响肱尺关节的稳 定性 ， 需 解剖 复位 和坚 强 固定 。术前 应考虑骨折块大小 和形 态 、 肘关 节稳 定性及 其他相 关损 伤 。冠突前 内侧 面骨 折 时 常伴 有 L C L损 伤 ， 早 期 可行 L C L修复术 。若 L C L损伤严重 且修复 困难 ， 可 行韧带功 能重建 。对于损 伤 3周后发现 的陈 旧性 L C L损伤 ， 此时 韧带多已变性 ， 若 出现明显 的肘关 节不稳 ， 宜行韧 带功能 重建 。 3 2 手术入路 对单纯 的冠突 前 内侧 面骨折 ， 可采用肘 内侧 手术 人 路 。如果骨折是肘部复 杂骨 折脱 位 的一部 分 ， 可 根据 骨 折类型联合应用其他手术人路。对于肘内侧手术入路， R
