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1、第五节 神经皮肤综合征一、概述 （一）概念 指源于外胚层组织的器官发育异常 而引起的疾病。包括神经纤维瘤病、 脑面血管瘤病和结节性硬化症等。 （二）病变部位 神经系统、皮肤和眼，并累及中胚 层、内胚层的器官如心、肺、骨、 肾和胃肠等。 （三）临床特点 多系统、多器官受损。二、神经纤维瘤病 （neurofibromatosis，NF） （一）概述 1、概念 神经纤维瘤病是由于基因缺陷导致 神经嵴细胞发育异常而引起多系统 损害的常染色体显性遗传病。2、分类 根据临床表现和基因定位分为神经 纤维瘤病型（NF）和型 （NF）。 NF型：是由Von Recklinghausen （1882）首次描述，特
2、征为皮肤牛 奶咖啡色斑和周围神经多发性神经 纤维瘤，外显率高，基因位于染色 体17q11.2，患病率为3/10万；NF型：又称中枢神经纤维瘤或 双侧听神经瘤病，基因位于染色体22q（二）病因及发病机制 NF基因组跨度350Kb，cDNA长11 Kb，含59个外显子，编码2818个氨 基酸，组成327kD的神经纤维素蛋白 （neurofibronin），分布在神经元。 NF基因是一肿瘤抑制基因，当该 基因发生易位、缺失、重排或点突 变时，其肿瘤抑制功能丧失而致病 。NF基因缺失突变引起Schwann 细胞瘤和脑膜瘤。（三）病理 外胚层结构的神经组织发育不良、过 度增生和肿瘤形成。 1、NF神经纤
3、维瘤 好发于周围神经远端、脊神经根，尤 其是马尾；脑神经多见于听、视和三 叉神经。2、脊髓内肿瘤 有室管膜瘤和星型胶质细胞瘤，最常 见的颅内肿瘤是脑胶质细胞瘤，肿瘤 大小不等，成梭形细胞排列，细胞核 似栅栏状。3、皮肤或皮下神经纤维瘤 多位于真皮或皮下组织，无细胞膜， 皮肤色素斑由表皮基底细胞层内黑色 素沉积所致。4、NF神经纤维瘤 以双侧听神经瘤和多发性脑膜瘤多见 ，瘤细胞排列松散，常有巨核细胞。（四）临床表现 1、皮肤症状 （1）皮肤牛奶咖啡斑几乎所有病例 出生时就可见到：形状及大小不一， 边缘不整，不凸出皮肤，好发于躯 干不暴露部位；青春期前有6个以上 5mm的皮肤牛奶咖啡斑（青春期 后
4、15mm）者具有高度的诊断价值 ，全身和腋窝雀斑也是特征之一；（2）大而黑的色素沉着：常提示簇 状神经纤维瘤，如果位于中线提示 有脊髓肿瘤； （3）皮肤纤维瘤和纤维软瘤：在儿 童期发病，多呈粉红色，主要分布 于躯干和面部，或四肢皮肤，数目 不定，多达数千，大小不等，常为 芝麻绿豆到柑桔般大小，质软；软 瘤固定或有蒂，触之柔软而有弹性；（4）浅表皮神经上的神经纤维瘤： 似可移动的珠样结节，疼痛、压痛、 放射痛或感觉异常；（5）丛状神经纤维瘤：是神经干及其 分支的弥漫性神经纤维瘤，常伴有皮 肤和皮下组织的大量增生，引起该区 域或肢体弥漫性肥大，称神经纤维瘤 性象皮病。2、神经症状 约50%有神经系
5、统症状，主要由中枢 或周围神经肿瘤压迫引起；其次为胶 质细胞增生、血管增生、骨骼畸形所 致。（1）颅内肿瘤：一侧或两侧听神经瘤 最常见，视神经、三叉神经及后组脑 神经均可发生；或合并多发性脑膜瘤 、神经胶质瘤、脑室管膜瘤、脑膜膨 出及脑积水等，少数智能减退、记忆 障碍及痫性发作；（2）椎管内肿瘤：脊髓任何平面均 可发生单个或多个神经纤维瘤、脊 膜瘤等，或合并脊柱畸形、脊髓膨 出和脊髓空洞症等；（3）周围神经肿瘤：全身的周围神 经均可累及，以马尾好发，肿瘤沿 神经干分布，呈串珠状，无明显症 状，如突然长大或剧烈疼痛可能为 恶变。3、眼部症状 上睑可见纤维软瘤或丛状神经纤维 瘤，眼眶可扪及肿块和突
6、眼搏动， 裂隙灯可见虹膜有粟粒状橙黄色圆 形小结节，为错构瘤，也称Lisch结 节，可随年龄增大而增多，为NF 所特有。眼底可见灰白色肿瘤，视 乳头前凸；视神经胶质瘤可致突眼 和视力丧失。4、其它症状 先天性骨发育异常为脊柱侧突、前突 、后凸，颅骨不对称、缺损及凹陷等 。肿瘤直接压迫造成骨骼改变，如听 神经瘤引起内听道扩大；脊神经瘤引 起椎间孔扩大、骨质破坏；长骨、面 骨和胸骨过度生长、肢体长骨骨质增 生、骨干弯曲和假关节形成也较常见 ；肾上腺、心、肺、消化道及纵隔等 均可发生肿瘤。NF-的主要特征是双侧听神 经瘤，并常合并脑膜脊膜瘤、 星形细胞瘤及脊索后根神经鞘 瘤。（五）辅助检查 X线：各
7、种骨骼畸形； 椎管造影、CT及MRI：发现中枢神 经系统肿瘤； 脑干诱发电位：诊断听神经瘤； 基因分析：确定NF I和NF的突 变类型。（六）诊断及鉴别诊断 1、NF诊断标准（美国NIH，1987） （1）6个或6个以上牛奶咖啡斑。在 青春期前最大直径5mm，青春期 后15mm； （2）腋窝和腹股沟区雀斑； （3）2个或2个以上神经纤维瘤或丛 状神经纤维瘤； （4）一级亲属中有NF患者； （5）2个或2个以上Lisch结节； （6）骨损害。2、NF诊断标准 影像学确诊为双侧听神经瘤；一级 亲属患NF伴一侧听神经瘤，或伴 发下列肿瘤中的两种：神经纤维瘤 ，脑脊膜瘤、胶质瘤、Schwann细 胞瘤
8、、青少年晶状体浑浊。3、鉴别诊断 NF应与结节性硬化、脊髓空洞症 、骨纤维结构不良综合征和局部软 组织蔓状血管瘤进行鉴别。 （七）治疗 无特异性治疗。视神经瘤、听神经 瘤等颅内及椎管内肿瘤宜手术治疗 ，解除压迫。癫痫发作可用抗痫药 治疗，部分患者可用放疗。三、结节性硬化症（一）概述 结节性硬化症（tuberous sclerosis） 又称Bourneville病，临床特征是面部 皮肤血管痣、癫痫发作和智能减退。 发病率1/10万，患病率5/10万。男 女之比约为21。（二）病因及发病机制常染色体显性遗传，散发病例也较多 见。基因定位在染色体9q34或16p13.3 ，基因产物分别为Hamar
9、tin和tuberin， 它们调节细胞生长，是肿瘤抑制基因。（三）病理 病理改变为神经胶质增生性硬化结 节广泛发生于大脑皮质、白质、基 底节和室管膜下，常伴有钙质沉识 ，可有异位症及血管增粗等特征。 若硬化结节突入脑室内可形成影像 上特有的“烛泪”征，若阻塞室间孔、 第三脑室等可引起脑积水和颅内压 增高。皮脂腺瘤由皮肤神经末梢、 增生的结缔组织和血管组成。视网 膜上可见胶质瘤、神经节细胞瘤， 心、肾、肺、肝等内脏也可有肿瘤 发生。（四）临床表现 1、皮肤损害 特征性症状是口鼻三角区皮脂腺瘤， 对称蝶性分布，呈淡红色或红褐色， 为针尖至蚕豆大小的坚硬蜡样丘疹。 90%在4岁前出现，随年龄增长丘疹
10、 逐渐增大，青春期后融合成片。皮 脂腺瘤可发生在前额，很少累及上 唇；85%出生后就有3个以上lmm长树叶形色素脱失斑，沿躯干四 肢分布；约20%10岁以后可见腰 骶区的鲨鱼皮斑，呈灰褐色、 粗糙，略高于皮肤，为结缔组 织增生所致。2、神经系统损害 （1）癫痫：70-90%有癫痫发作。可自 婴儿痉挛症开始，若伴有皮肤色素脱 失可诊断为结节性硬化症；以后转化 为全面性、简单部分性和复杂部分性 发作，频繁发作者多有违拗、固执和 呆滞等性格改变；（2）智能减退：进行性加重，常伴 有情绪不稳、行为幼稚、易冲动和 思维紊乱等，智能减退者几乎都有 癫痫发作； （3）少数病人有颅压增高和神经系 统阳性体征，
11、如单瘫、偏瘫或锥体 外系症状等。3、眼部症状 50%有视网膜和视神经胶质瘤。眼底 检查在视乳头或附近可见多个虫卵样 钙化结节，或在视网膜周边有黄白色 环状损害，易误诊为视乳头水肿或假 性视乳头炎。 4、内脏损害 肾肿瘤和囊肿最常见，其次为心脏横 纹肌瘤、肺癌和甲状腺癌等。（五）辅助检查 1、头颅平片：脑内结节性钙化和巨 脑回压迹； 2、头颅CT：侧脑室结节和钙化； 3、EEG：高波幅失律及各种癫痫波； 4、脑脊液：正常。肾损害时有蛋白 尿和镜下血尿。（六）诊断及鉴别诊断 1、诊断 （1）典型的皮脂腺瘤、癫痫发作及 智能减退； （2）CT发现颅内钙化灶及室管膜下 结节，结合常染色体显性遗传家族史
12、 ，可确诊。 （3）婴儿痉挛和三个以上的色素脱 失班，可确诊； （4）伴有肾脏或其它内脏肿瘤或 EEG检查异常。2、鉴别诊断 与累及皮肤、神经系统和视网膜的 疾病鉴别，如神经纤维瘤病等。 （七）治疗 无特异性治疗。对症治疗：控制癫 痫发作、降颅压等；婴儿痉挛可用 ACTH治疗；脑脊液循环受阻可手 术治疗；面部皮脂腺瘤可整容治疗。四、脑面血管瘤病（一）概述 1、概念 脑面血管瘤病（encephalofacial angiomatosis）又称Sturge-Weber综 合征，特征是一侧面部三叉神经分 布区内有不规则血管斑痣、对侧偏 瘫、偏身萎缩、青光眼、癫痫发作 和智能减退。多为散发病例，部分
13、为常染色体显性或隐性遗传。2、病变部位 主要是脑软膜血管瘤和毛细血管畸形 ，并填充于蛛网膜下腔，静脉内皮细 胞增生，脑膜增厚。最常见于面部血 管痣同侧的枕叶，或颞叶、顶叶或整 个大脑半球。血管瘤下部脑皮层萎缩和钙化是该 病的特征，可有局限性脑室扩大； 镜下可见神经元脱失、胶质细胞增 生和钙质沉着。皮肤组织病理改变 为毛细血管扩张，而非真正的血管 瘤。（二）临床表现 1、皮肤改变 出生即有的红葡萄酒色扁平血管痣 沿三叉神经第支范围分布，也可 波及第、支，严重者蔓延至对 侧面部、颈部和躯干，少数见于口 腔粘膜。血管痣边缘清楚，略高出 皮肤，压之不褪色。当血管痣累及前额和上睑时才 会伴发青光眼和神经
14、系统并发 症，若只累及三叉神经第或 第支则神经症状少。2、神经系统症状 常见癫痫发作，发作后有Todd麻痹， 在1岁左右出现，且抗癫痫药难以控 制，随年龄增大常有智能减退，脑面 血管瘤对侧可有偏瘫和偏身萎缩。 3、眼部症状 30%有青光眼和突眼，突眼是由于产 前眼内压过高所致；枕叶受损出现同 侧偏盲，或有虹膜缺损和晶状体混 浊等先天异常。（三）辅助检查 1、2岁后头颅X线片：显示与脑回 外形一致的特征性双轨状钙化； 2、CT：钙化和单侧脑萎缩；MRI、 PET和SPECT：软脑膜血管瘤； 3、DSA：发现毛细血管和静脉异常 ，受累半球表面的毛细血管增生， 静脉显着减少，上矢状窦发育不良；4、E
15、EG：受累半球脑电波幅低， 波减少，这与颅内钙化的程度 一致；可见痫性波； 5、视野检查：发现同侧偏盲。（四）诊断 1、有典型的面部红葡萄酒色扁平血 管瘤，加上一个以上的其他症状，如 癫痫、青光眼、突眼、对侧偏瘫、偏 身萎缩，即可诊断。 2、头颅X线片与脑回一致的特征性双 轨状钙化及CT和MRI的脑萎缩和脑膜 血管瘤，均有助于诊断。（五）治疗 面部血管瘤可行整容手术或激光治 疗，癫痫可用药物控制，部分病人 可做脑叶或脑半球切除术；偏瘫病 人可康复治疗，青光眼和突眼可手 术治疗。思 考 题 1、简述神经系统遗传病的分类、遗 传方式和诊断步骤? 2、简述脊髓小脑性共济失调的共有 症状和各亚型的特征性症状? 3、腓骨肌萎缩症的临床特点是什么?
