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1、香評第号様式香評第号様式 設計住宅性能評価申請書設計住宅性能評価申請書 （第一面）（第一面） 平成 年 月 日 平成 年 月 日 株式会社 香川県建築住宅株式会社 香川県建築住宅 代表取締役 水本 敏徳 殿 代表取締役 水本 敏徳 殿 申請者氏名又名称 申請者氏名又名称 印 代表者氏名 代表者氏名 住宅品質確保促進等関法律第条第項規定基、設計住宅性能評価申請。申請書及添付図書記載事項、事実相違。住宅品質確保促進等関法律第条第項規定基、設計住宅性能評価申請。申請書及添付図書記載事項、事実相違。 受付欄受付欄 平成 年 月 日平成 年 月 日 第 号第 号 申請受理者印申請受理者印 手数料欄手数料
2、欄 （第二面）（第二面） 申請者等概要申請者等概要 【申請者】【申請者】 【氏名又名称】 【氏名又名称】 【氏名又名称】 【氏名又名称】 【郵便番号】 【郵便番号】 【住所】 【住所】 【電話番号】 【電話番号】 【代理者】【代理者】 【氏名又名称】 【氏名又名称】 【氏名又名称】 【氏名又名称】 【郵便番号】 【郵便番号】 【住所】 【住所】 【電話番号】 【電話番号】 【建築主】【建築主】 【氏名又名称】 【氏名又名称】 【氏名又名称】 【氏名又名称】 【郵便番号】【郵便番号】 【住所】 【住所】 【電話番号】 【電話番号】 【設計者】【設計者】 【資格】 （ ）建築士 （ ）登録 号 【
3、資格】 （ ）建築士 （ ）登録 号 【氏名】 【氏名】 【建築士事務所名】 （ ）建築士事務所（ ）知事登録第 号 【建築士事務所名】 （ ）建築士事務所（ ）知事登録第 号 【郵便番号】 【郵便番号】 【所在地】 【所在地】 【電話番号】 【電話番号】 【設計住宅性能評価希望性能表示事項】【設計住宅性能評価希望性能表示事項】 【備考】【備考】 （第三面）（第三面） 建築物関事項建築物関事項 【住居表示】【住居表示】 【都市計画区域及準都市計画区域内外別等】【都市計画区域及準都市計画区域内外別等】 都市計画区域内（市街化区域 市街化調整区域 区域区分未設定） 都市計画区域内（市街化区域 市街
4、化調整区域 区域区分未設定） 準都市計画区域内 準都市計画区域内 都市計画区域及準都市計画区域外都市計画区域及準都市計画区域外 【防火地域】 防火地域 準防火地域 指定【防火地域】 防火地域 準防火地域 指定 【敷地面積】【敷地面積】 【建方】 一戸建住宅 共同住宅等【建方】 一戸建住宅 共同住宅等 【建築面積】【建築面積】 【延面積】【延面積】 【住戸数】【住戸数】 【建物全体】 【建物全体】 【評価対象住戸】 【評価対象住戸】 【建築物高等】【建築物高等】 【最高高】 【最高高】 【最高軒高】 【最高軒高】 【階数】 地上（ ） 【階数】 地上（ ） 地下（ ）地下（ ） 【構造】 造 一
5、部 造 【構造】 造 一部 造 【10利用関係】【10利用関係】 持家持家 賃貸賃貸 給与住宅給与住宅 分譲住宅分譲住宅 【11他必要事項】【11他必要事項】 【12備考】【12備考】 （第四面）（第四面） 住戸関事項住戸関事項 【番号】【番号】 【階】【階】 【専用部分床面積】【専用部分床面積】 【居室部分面積】 【居室部分面積】 【等専用使用部分面積】 【等専用使用部分面積】 【専用部分床面積】 【専用部分床面積】 【当該住戸経路】【当該住戸経路】 【共用階段】 無 有 【共用階段】 無 有 【共用廊下】 無 有 【共用廊下】 無 有 【】 無 有 【】 無 有 【界壁界床有無】【界壁界床
6、有無】 【界壁有無】 無 有 【界壁有無】 無 有 【界床有無】 無 有 （上階 下階） 【界床有無】 無 有 （上階 下階） 【他必要事項】【他必要事項】 【備考】【備考】 （注意） 各面共通関係 数字算用数字、単位法用。 第一面関係 印欄記入。 第二面関係 申請者委任受申請代理行者場合、欄記入 。 建築主以上、欄代表建築主記入、別紙他建築主 必要事項記入添。 欄郵便番号、所在地及電話番号、設計者建築士事務所属 建築士事務所、設計者建築士事務所属設計者（所在地 住所。）書。 第三面関係 欄、住居表示定、地名地番記入。 欄、該当入。、建築物敷地 都市計画区域内外場合、 当該敷地過半属区域記入
7、。 欄、該当入。、建築物敷地 都市計画区域、 準都市計画区域又区域以外区域以上地域又区域場合 、地域又区域記入。 10欄利用関係、該当入。、 利用未定、予定利用関係。、持家、貸家、給与住宅、 分譲住宅、次。 、持家 建築主自居住目的建築住宅 、貸家 建築主賃貸目的建築住宅 、給与住宅 会社、官公省等社員、職員等居住目的建築住宅 、分譲住宅 建売又分譲目的建築住宅 書表事項、評価当特注意要事項、10欄又別紙記載 添。 変更設計住宅性能評価係申請際、11欄第三面係部分変更概要記入 。 第四面関係 欄、住戸数記入、住戸数以上、申請住戸 通番号付、番号記入。 欄及欄、該当入。 書表事項、評価当特注意要事項等、欄又別紙記載 添。 変更設計住宅性能評価係申請際、欄第四面係部分変更概要記入 。 備考 用紙大、日本工業規格。 第一面、申請者（申請者法人場合、代表者）氏名記載自 行場合、押印省略。 第四面記載事項別紙明示添付、第四面別途提出必要 。 共同住宅等係設計住宅性能評価申請、第四面申請係住戸作 成場合、申請書共同住宅等一棟又複数住戸一部。
