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1、神经系统功能监测及评估2011.2.10意识的主观判断n分级描述：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏 迷n评分系统q昏迷评分：GCS、GCS-P、GLSq镇静-躁动评分q对MCS的评分q卒中评分嗜睡n是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眠状态 ，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟 钝，停止刺激后很快入睡。昏睡n接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态 ，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所 问，且很快又入睡昏迷n是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。n 按其程度可分为：n （1）浅昏迷n （2）深昏迷深、浅昏迷的临床表现浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺 激对周围事物及声光刺
2、激均无 反应，对强烈刺激（如压迫 眶上神经）可出现痛苦表情各种刺激均无反应，全身肌 肉松弛，深浅反 射各种反射均存在深浅反射均消失生命体 征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降 ，机体仅能维持呼吸与循环 的最基本功能 大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留Glasgow Coma Scalen1974年由苏格兰格拉斯哥神经科学研究所的 Teasdale和Jennett两位医师建立n包括对睁眼、语言和体动的评价Glasgow Coma ScalenGCS法：将颅脑损伤后刺激病人的睁眼反应（ 觉醒水平）、语言行为反应（意识内容）及运 动反应（病损平面）三项指标的15项检查结果 来判断病人昏迷
3、和意识障碍的程度。n以其总分判断病情的严重性，以上三项检查共 计15分，凡积分低于8分者，预后不良，57 分预后恶劣，积分小于4分者罕有存活。即GCS 的分值愈低，脑损害程度愈严重，预后愈差， 而意识状态正常后应为满分。睁眼评估言语反应n患者能理解的语言n定向正常：指时间、地点、人物、定向都完好n应答错误：回答与所问相关，只是错误n言语错乱：回答与所问不相关，有可能重复或 反复n言语难辩：只能发音，不能辨别所说内容运动反应格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应计分言语反应计分运动反 应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活 动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定 位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺 痛4不能睁眼1只
4、能发声2刺痛肢 屈3不能发声1刺痛肢 伸2不能活 动1瞳孔n瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变 化的一个重要指征。n应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性 。正常瞳孔n正常人瞳孔 呈圆形n边缘整齐n两侧对称、相等，n对光反应灵敏n在自然光线下直径约为 2.5mm -4mm。双侧瞳孔散大n瞳孔直径 5mm，称瞳孔 散大n颅内压增高、常见于颅 脑损伤、颠茄类药物中 毒及濒死状态。 n 双侧瞳孔缩小n瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小n常见于氯丙 嗪中毒n 吗啡等药物中毒。n有机磷农药中毒瞳孔n两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示 脑疝早期 n瞳孔对光反应消失：常见于危重或深昏迷患 者评估n运动
5、系统检查肌容积、肌张力n一、肌容积n 观察肌肉有无萎缩或假性肥大。可用软尺测量两侧肢体对等位置上的 周径，两侧对比。n二、肌张力n 肌张力 (muscle tone)指静息状态下的肌肉紧张度。以触摸肌肉的 硬度及伸屈其肢体时感知的阻力作判断。n1、肌张力增高 肌肉较硬，伸屈其肢体时阻力增加。q痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱， 称折刀样肌张力增高。 见于锥体束损害。q强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，整个被动活动过程中遇到的阻 力是均匀一致的，称铅管样肌张力增高 。如果存在肢体震颤，则在过 程中出现规律间隔的短时停顿，如两个齿轮镶嵌转动，称齿轮样肌张 力增高。 见于锥体外
6、系损害。n2、肌张力降低 肌肉迟缓柔软，被动活动时阻力减少，关节运动范围扩 大。见于肌肉、周围神经、脊髓前角和小脑病变等。评估n运动系统检查肌力n肌力n 肌力是指肌肉的收缩力。n1.肌力分级：采用0 5级的六级分级法n 0级完全瘫痪。n 1级肌肉可收缩，但不能产生动作。n 2级肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。n 3级肢体能抵抗重力抬离床面，但不能抗阻力。n 4级能作抗阻力动作，但较正常差。n 5级正常肌力。感觉系统检查浅感觉n1.痛觉：用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检 查痛觉，左右远近对比并记录感觉障碍类型( 过敏、减退或消失)与范围。n 2.触觉：用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或 粘膜。
7、n3.温度觉：用盛有热水(40 50 )或冷水 (5 10 )的试管接触皮肤，辨别冷热感觉。感觉系统检查深感觉n1、运动觉：被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的 手指或足趾两侧，上下移动5左右，令被检者说出“ 向上”或“向下”。如感觉不明显可加大活动幅度或测试 较大的关节。n2、位置觉：被检者闭目，检查者将其肢体摆成某一 姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。n3、振动觉：用振动着的音叉柄置于骨隆起处(如内、 外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询问有 无振动感觉和持续时间，并两侧对比。感觉系统检查复合感觉检查n1.定位觉：患者闭目，检查者以手指或棉签轻触被检 者皮肤某处，让被检者指出被触
8、部位。n2.两点辨别觉：患者闭目，用分开一定距离的钝双脚 规接触皮肤，如患者感觉位两点时再缩小间距，直至 感觉为一点为止，两点须同时刺激，用力均等。正常 值指尖为24mm，手背23mm，躯干67mm。n3.图形觉：患者闭目，用钝针或竹签在其皮肤上画出 简单图形(方、圆、三角形、十字等)，让患者辨出。n4.实体觉：患者闭目，令其用单手触摸熟悉的常用物 体，如钢笔、钥匙、硬币等，说出物体的形状和名称 。两手比较。反射系统检查浅反射n1.角膜反射（oorneal reflex）： 嘱患者向一侧注视，检查者以捻成 细束的棉絮由侧方轻触其注视方向 对侧的角膜，正常反应为双眼的瞬 目动作，触及角膜侧为直接
9、角膜反 射。未触及侧为间接角膜反射。n 反射通路：角膜 三叉神经眼支 三叉神经感觉主核双侧面神经 核面神经眼轮匝肌。反射系统检查浅反射n2.腹壁反射(abdominal reflex)：被检 者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然 后用钝头竹签分别沿肋弓下缘 (T7 8)、 脐孔水平(T9 10)及腹股沟上(T11 12) 的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。 正常反应是该侧腹肌收缩，脐孔向刺激 部分偏移。n3.提睾反射(cremasteric reflex)反射 中心L1 2。与检查腹壁反射相同，竹签 由下而上轻划大腿上部内侧皮肤，反应 为该侧提睾肌收缩使睾丸上提。反射系统检查浅反射n.跖反射(p
10、lantar reflex) ：反射中心S12。被检 者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝部。用 钝头竹签划足底外侧，由足根向前至小趾根部 足掌时转向内侧，正常反应为足趾跖屈（即 Babinski征阴性)。n5.肛门反射：反射中心S45。用竹签轻划肛门 周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。反射系统检查深反射n刺激骨膜、肌腱，经深部感受器完成的反射称 深反射，又称腱反射。五、反射系统检查深反射n肱二头肌腱反射(biceps reflex) （C5 6，肌皮神经） n 患者肘部半屈，检查者以左 拇指或中指置于患者肘部肱二头 肌腱上，右手持叩诊锤叩左手指 甲，反射为肱二头肌收缩，引出 屈肘动作。反射系统
11、检查深反射n.肱三头肌反射(triceps reflex) （C67，桡神经 ） n 患者上臂外展，肘 部半屈。检查者托持其 上臂，用叩诊锤直接叩 击鹰嘴上方的肱三头肌 腱，反射为肱三头肌收 缩，引起前臂伸展。反射系统检查深反射n.桡骨骨膜反射 (radioperiosteal reflex) （C56，桡神 经） n 患者前臂半屈半旋前 位，以叩诊锤叩击桡骨 茎突，可引起肱桡肌收 缩，引起屈肘和前臂旋 前动作。反射系统检查深反射n膝反射(knee reflex)（ L2 4)n 坐位检查时， 患者小腿完全松弛下垂 ，与大腿成直角，卧位 检查则患者仰卧，检查 者以左手托起其膝关节 使之屈曲约1
12、20，用右 手持叩诊锤叩击膝盖髌 骨下方股四头肌腱，可 引起小腿伸展。反射系统检查病理反射n1.Babinski巴宾斯基征 取位与检 查跖反射一样，用竹签沿患者足底外 侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内 侧，阳性反应为踇趾背屈，其余各趾 呈扇形展开。n2.Chaddock查多克征 用竹签在外 踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖 关节处，阳性表现同Babinski征。n3.Oppenheim奥本海姆征 医生用拇 指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上 向下滑压，阳性表现同Babinski征。n4.Gordon戈登征 检查时用手以一 定力量捏压腓肠肌，阳性表现同 Babinski征。反射系统检查病理反射n5.Hoffmann霍夫曼征（ C7 T1，正中神经） n 为上肢锥体束征。检 查者左手持被检者腕部 ，以右手中指与示指夹 住被检者中指并稍向上 提，使腕部处于轻度过 伸位。以拇指迅速弹刮 被检者的中指指甲，引 起其余四指轻度屈曲反 应则为阳性。
